1.DataUmum1.1.Identitas1.Jenjang: * ##2.NamaMadrasah:3.NoTelepon:4.Alamat:

5.Provinsi: *6.Kabupaten/Kota: *7.Kecamatan:8.Desa/Kelurahan:9.RT:10.RW:11.KodePos:12.Website:13.Email:13.Akreditasi: tahun

1.2.Lokasi1.KondisiGeografi:2.PotensiWilayah:

3.JikaLainnya(Sebutkan):4.JenisWilayah:

5.JarakMadrasahKe:5.1.IbukotaPropinsi:5.2.KantorKab./Kota:5.3.KantorKecamatan:5.4.KanwilKemenag:5.5.KantorKemenagKab/Kota:5.6.MadrasahSetingkatTerdekat:5.7.SekolahSetingkatTerdekat:

6.TitikKoordinatGPS:6.1.Lantitude6.2.Lontitude

2.PersyaratanTeknis

A.Kurikulum1.DokumenKurikulum

B.JumlahPesertaDidik1.JumlahPesertaDidik2.JumlahRombonganBelajar

C.JumlahdanProsentaseKualifikasiPendidikdanTenagaKependidikan1.Guru

TAHUN2015

2

NamaNo1

JenjangLulusan SesuaiBidang

GuruKelas/MataPelajaranTglLahir L/P

#N/A

INSTRUMENVERIFIKASIDANVALIDASIDATAEMISRA/MADRASAH

Pantai Dataran Rendah Dataran Tinggi

Pertanian Perikanan Perkebunan/Kehutanan PertambanganIndustri Pariwisata Perdagangan Lainnya

40km

40km

40km

40km

40km

40km

40km

Perkotaan Transisi (Kota-Desa) Pedesaan Terpencil

Perbatasan Negara Lain

Ada Tidak Ada

2.TenagaKependidikan

27

42

39

31323334

4041

35363738

282930

26

43444546

4950

48

SesuaiBidangJenjangLulusan Jabatan/FungsiNo Nama TglLahir L/P

12345678

345678910111213141516171819202122232425

47

4.SaranadanPrasarana

4.1.LuasTanahLuastanahseluruhnya: m2

4.2.LuasTanahMenurutSumberPengadaan 4.3.LuasTanahBerdasarKegunaanLahanSumberTanahMilik PenggunaanLahan

1.Bangunan

1.Pemerintah 2.LapanganOlahraga2.Mandiri/BeliSendiri 3.Kebun3.Wakaf/Sumbangan/Hiba 4.DipakaiLainnya4.Pinjam/Sewa 5.BelumDigunakanTotal Total

4.4.JumlahBangunanGedung/Ruangan 4.5.SaranaRuangKelas

1.RuangKelas 1.MejaSiswa2.RuangKep.Madrasah 2.KursiSiswa3.RuangGuru 3.PapanTulis4.RuangTataUsaha 4.MejaPengajar5.Lab.IPA 5.KursiPengajar6.Lab.Komputer 6.LemariPengajar7.Lab.Bahasa 7.TempatSampah8.Perpustakaan9.RuangKeterampilan 4.6.KoleksiBukuPerpustakaan/BahanAjar10.RuangKesenian11.RuangBK 1.BahanAjar(set)12.RuangUKS 2.BukuPengayaan(judul)13.Koperasi 3.Referensi(judul)14.Aula15.Mushalla/Masjid16.RumahDinas

161718

2019

2122

2423

2526

2827

Luas(m2)

Buku Jumlah

Luas(m2)Bersertifikat TidakBersertifika

Sarana JumlahTotalJumlahRuanganRuangan

9101112131415

17.Kantin18.WCGuru19.WCMurid

4.7.MediaPembelajaran 4.7.MediaPembelajaran

AlatPeragaEdukatifDalamRuangan(RA)* AlatPeragaIPAdanbahannya(MI/MTs/MA)1.BalokBangunan 1.ModelKerangkaManusia2.MainanKonstruksi 2.ModelTubuhManusia3.PermainanPalu 3.BolaDunia/Globe4.MenaraGelang 4.ContohPeralatanOptik5.KotakMenara 5.KiteksperimendasarIPA6.AlatPertukangan 6.Poster/cartaIPA7.PermainanPuzzle AlatLaboratoriumAlatPeragaEdukatifLuarRuangan(RA)* 1.Lab.Fisika1.PapanSeluncur 2.Lab.Biologi2.PapanJungkitan 3.Lab.Kimia3.Ayunan 4.Lab.Komputer4.PapanTitian 5.Lab.Bahasa

PeralatanLaboratoriumProduktif(MAK)*4.8.PeralatanPenunjangAdministrasi 1.Peralatanproduktifygsesua

1.MesinKetik2.Komputer3.PengerasSuara4.MesinStensil5.FotoCopy6.Faksimili7.KursidanMeja8.Printer

4.9.Lainlain

Mengetahui PetugasKepalaRA/Madrasah

. .NIP. NIP.

Bersamainikamiyangbertandatangandibawahinimenyatakandengansesungguhnyabahwainformasiyangkamisampaikandiatasadalahvaliddanbenar.Apabilaterbuktiinformasidiatastidakvalid,makakamisiapmenanggungsegalaresikohukumatashaltersebut;

Sarana JumlahSarana

JumlahRuangan

Jumlah