FORM SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Nama Responden :RT/RW :Kelurahan : MijenNama pelaksana survey :

I. KEPENDUDUKANDaftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama enam bulan terakhir)

No Nama KK & Anggota Keluarga

L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

Jenis kelamin1. Laki-laki2. Perempuan

Pendidikan 1. tidak sekolah2. belum sekolah3. tidak lulus SD4. lulus SD5. lulus SLTP6. lulus SLTA7. lulus D3/S1

Pekerjaan : 1. petani 2. swasta3. buruh4. PNS5. Ibu rumah tangga

Jumlah rata- rata penghasilan dalam 1 bulan : 1. < 1.000.000 2. > 1.000.000

PENGETAHUAN1. Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diare?a). Pernahb). Tidak pernah .

2. Jika pernah apakah Anda tahu apa yang dimaksud dengan penyakit diare?a). Muntahb). Mencretc). Muntah dan mencret

1 2

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5

1 2

d). Tidak tahu

3. Apakah Anda mengetahui penyebab penyait diare?a). Yab). Tidak

4. Jawaban no.3 Ya, apa saja yang dapat menyebabkan diare?a). Kuman Penyakitb). Tidak cuci tangan sebelum makanc). Air yang kotord). Makanan yang kotore). Makanan yang mengandung kuman penyakitf). Lain-lain/ tidak tahu

5. Menurut Anda, diare dapat menular melalui apa saja?a). Airb). Udarac). Makanan dan minumand). Susu sapie). Tidak tahu

6. Menurut Anda berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut sebagaipenderita diare?

a). 1-3 kalib). Lebih dari 3 kalic). Berapa kali asalkan tinjanya encerd). Tidak tahu

7. Bagaimana cara mencegah diare?a). Selalu menjaga kebersihan makanan dan minumanb). Mencuci tangan sebelum makanc). Mencuci tangan setelah buang air besard). Memasak air minum hingga mendidihe). Lain-lainf). Tidak tahu

8. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?a). Oralitb). Pengganti oralit ( larutan gula-garam, air tajin )c). Obat anti diared). Lain-laine). Tidak tahu

SIKAP1. Apakah Anda setuju akan pemberian oralit pada penderita diare?

a). Setujub). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

2. Apakah Anda setuju bahwa penderita diare balita harus segera dibawa kedokter?

a). Setujub). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

3. Apakah Anda setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengansabun?

a). Setujub). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

4. Apakah Anda setuju diadakan penyuluhan tentang Diare?a). Yab). Tidak setuju, alasannya.........................................................................

5. Apakah Anda setuju diadakan kerja bakti di lingkungan tempat tinggal Anda?a). Setujub). Tidak setuju, alasannya.......................

PERILAKU1. Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak sampai mendidih?

a). Yab). Tidak, alasannya..........................................................................

2. Apa jenis sarana air bersih yang digunakan Anda untuk keperluan minumsehari- hari?

a). PAMb). Sumur galic). Sumur pompad). Air Kemasan

3. Apakah Anda selalu melakukan tindakan untuk mencegah penyakit diare?a).Yab).Tidak, alasannya...............................................................................

4. Apakah Anda memberikan oralit pada anggota keluarga sewaktu ada yangmenderita diare?

a). Yab). Tidak, alasannya..............................................................................

5. Selain memberi oralit, apa yang Anda lakukan terhadap penderita diare?a). Ke pengobatan alternatifb). Ke petugas kesehatan di posyanduc). Ke Puskesmas / Rumah Sakitd). Mengobati sendiri di rumah.

6. Dimana Anda menyimpan makanan yang telah dimasak?a). Di meja dan ditutupb). Di meja dan tidak ditutup

c). Di lemari dan tidak ditutupd). Lain-lain

7. Apakah Anda bersedia datang sewaktu diadakan penyuluhan tentang diare?

a). Yab). Tidak, alasannya...............................................................................

II. LINGKUNGANPembuangan kotoran (BAB) Skor1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)3. Tidak ada

Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat dapat masukTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Penyediaan air bersih

1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)3. Tidak ada

Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuciTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Pembuangan sampah

1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikusTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Pe mbuangan air limbah

1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)3. Tidak ada

Ada penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak ada genangan air limbah di halamanTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Jendela

1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)3. Tidak ada

Ada jendela diruangan tamu dan tempat tidur, jendela apat dibuka dan tutup, luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan.Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Lubang asap dapur

1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap dapur dapat keluar dari rungan bila sedang dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatanTidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Ruang tidur

1. Ada (memenuhi syarat)2. Ada (tidak memenuhi syarat)3. Tidak ada

Ada ruangan tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai maupun dinding

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

21

0Jumlah