Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.INomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)

KepadaKepala Dinas Perdagangan danPerindustrianKota Surabaya

diSURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No. 46/M-DAG/PER/9/2009

1. Permohonan SIUP Baru *) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, : Perubahan SIUP *)

1. Nama : .................................................................2. Alamat tempat tinggal : .................................................................3. Tempat/tanggal lahir : .................................................................4. Nomor Telp/Fax. : .................................................................5. Nomor KTP/Paspor : .................................................................6. Kewarganegaraan : .................................................................

1. Nama Perusahaan : .................................................................2. Alamat Perusahaan : .................................................................3. Nomor Telp/Fax. : .................................................................4. Propinsi : .................................................................5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : .................................................................6. Kecamatan : .................................................................7. Kelurahan/Desa : .................................................................8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)9. Kode Pos :

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)1. Akta Pendirian a. Nomor & tgl Akta : ................................................... b. Nomor & tgl Pengesahan : ...................................................

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWABDiisi/diketik dengan huruf cetak

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab*)

II. Indentitas Perusahaan

III. Legalitas Perusahaan

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

..............................................................................................

2. Akta Perubahan a. Nomor & tgl Akta : ................................................... b. Nomor & tgl Pengesahan : ...................................................

1. Nilai Kekayaan Bersih perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : ....................................

2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)

a. Total Nilai saham : ....................................

b. Komposisi Kepemilikan

Saham

- Nasional : ...............%

- Asing : ...............%

1. Kelembagaan : ................................................

2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit) : ................................................

3.Barang/jasa dagangan utama :

Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Surabaya, .....................................

Nama dan tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggung

Jawab Perusahaan Perdagangan*)

Cap/Stempel perusahaan dan Materai secukupnya

.....................................

Catatan:*) coret yang tidak perlu

IV. Kekayaan Bersih Dan Saham

V. Kegiatan Usaha

CHECK LIST PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

A. DIISI OLEH PENGUSAHA

1 Nama Perusahaan

2 Alamat Perusahaan

3 Nomor Telepon / Fax

4 Nama Pemilik

5 Alamat Pemilik / Penanggung Jawab

6 N.P.W.P

7 Ijin Gudang

8 Nomor & Tanggal Akte Pendirian

9 Kegiatan / Jenis Dagangan Utama : Tanda Tangan PengusahaDan Stempel / Cap Perusahaan

(………………………………………………..)

B. DIISI OLEH PETUGAS :

No Petugas / Pejabat Kegiatan Tanggal Paraf

1 PETUGAS LOKET- Ceck kelengkapan Tugas

- No. KBLI

2 PETUGAS CEK LOKASI - Peninjau Lapangan

3 PETUGAS ENTRY DATA- Pengetikan Konsep dan

SK SIUP

4 KASI - Paraf Konsep & SK

5 KABID - Paraf SK

6 SEKRETARIS - Paraf SK

7 KADIS - Tanda Tangan SK

NAMA PERUSAHAAN :...............................................................

ALAMAT :...............................................................

JENIS USAHA : EKSPOR / PERTOKOAN / JASA*)

JUMLAH TENAGA KERJA :...............................................................

No. PendidikanTenaga Lepas Tenaga Harian Tenaga Tetap

JumlahPria Wanita Pria Wanita Pria Wanita

1. Perguruan Tinggi

2. S L T A

3. S L T P

4. S D

JUMLAH

Surabaya, ……………………………

Nama dan tanda tangan Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

Perusahaan Perdagangan*)Cap/Stempel perusahaan

(………………………………..)

Catatan:*) coret yang tidak perlu