KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430Fax. (+62341) 551611 551615 Pes. 131 & 156

Nama NIM

: Septanti Irma Juwita : 0710623051

PERSYARATAN MENGIKUTI UJIAN SARJANA (FORM. S01)

No.

URAIAN Administrasi Jurusan : a. Menyerahkan fotocopy Sertifikat TOEFL/TOEIC, 2 Sertifikat Aplikasi Komputer, dan KTM Semester Terakhir. b. Mengisi dengan benar Biodata Sarjana (rangkap tiga), menyerahkan pasfoto hitam putih (Dof) 3 x 4 = 6 (enam) lembar. c. Menyerahkan fotocopy Ijazah Terakhir (SLTA / D3) 1 (satu) lembar.

TANDA TANGAN

1

d. Menyerahkan Surat Pernyataan Berjilbab (bila menggunakan).

2

Melunasi Biaya Ujian Sarjana

3

Bebas tanggungan Sumbangan Penyelenggaraan pendidikan (SPP) dan Dana Bantuan Praktikum (DBP)

4

Bebas tanggungan Koperasi Mahasiswa Universitas Brawijaya

5

Bebas tanggungan Ikatan Orang Tua Mahasiswa (IOM)

6

Bebas tanggungan Sumbangan Pengembangan Fasilitas Pendidikan SPFP) dan Sumbangan Pengembangan Institusi Pendidikan (SPIP)

Mengetahui Ketua/Sekretaris Jurusan

Malang, Januari 2012 Kepala Urusan Adm. Jurusan

Dr. SLAMET WAHYUDI, ST., MT. NIP. 19720903 1997 1 001

Wisnu Wibowo NIP. 19591026 198103 1 001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430 Fax. (+62341) 551430 & 551611 551615 Pes. 131 & 156

FORMULIR BIODATA SARJANA FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYAI. DATA SARJANA BARU 1. Nama 2. Nomor Induk Mahasiswa 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Status perkawinan 7. Alamat Email 8. Nama Orang Tua 9. Pekerjaan Orang Tua 10. Alamat Orang Tua Telp./HP. II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RIWAYAT PENDIDIKAN Tahun Masuk di Unibraw Pindahan dari Jumlah sks dibebaskan *) Tanggal,Bulan,Tahun Lulus Gelar yang diperoleh Fakultas Jurusan/Program Studi Konsentrasi Nomor Ijazah **) DATA AKHIR PENDIDIKAN Judul Skripsi ***) Dosen Pembimbing Hasil Akir Skripsi Predikat Kelulusan IP.Kumulatif Lama Studi Alumni ke

: Septanti Irma Juwita : 0710623051 : Lumajang, 8 September 1989 : Perempuan : Islam : Belum menikah : Jl. Kerto Sariro No. 68, Malang : irma.juwita8989@gmail.com : Subandiono : Pensiunan PNS : Jl. Srikaya Gang Masjid kav. 18 Sukodono, Lumajang : 085649853297

: 2007 : : : : : : : : /UB/FT/S1/

: Pengaruh Gating System pada Pengecoran Cetakan Pasir Terhadap Cacat Permukaan Produk Impeller Pompa Sentrifugal : Ir. Endi Sutikno, MT. : : : : :

Malang,

Januari 2012

An. Dekan Pembantu Dekan Bidang Akademik,

Ir. LUDFI DJAKFAR, MSCE, Ph.D. NIP. 19640709 199002 1 001

CATATAN: Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Diisi oleh petugas. ***) Judul harus sama dengan yang ada di transkrip.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430 Fax. (+62341) 551430 & 551611 551615 Pes. 131 & 156

FORMULIR BIODATA CALON SARJANAI. DATA CALON SARJANA 1. Nama 2. Nomor Induk Mahasiswa 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Status Pernikahan 7. Alamat Email 8. Nama orang Tua 9. Pekerjaan Orang Tua 10. Alamat Orang Tua Telp./HP. II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Tahun Masuk di Unibraw 2. Pindahan dari 3. Jumlah sks dibebaskan *) III. DATA AKHIR PENDIDIKAN 1. Judul skripsi **) 2. Dosen Pembimbing : Septanti Irma Juwita : 0710623051 : Lumajang, 8 September 1989 : Perempuan : Islam : Belum menikah : Jl. Kerto Sariro No. 68, Malang : irma.juwita8989@gmail.com : Subandiono : Pensiunan PNS : Jl. Srikaya Gang Masjid kav. 18 Sukodono, Lumajang : 085649853297

: 2007 : :

: Pengaruh Gating System pada Pengecoran Cetakan Pasir Terhadap Cacat Permukaan Produk Impeller Pompa Sentrifugal : Ir. Endi Sutikno, MT.

Malang, Januari 2012 Mahasiswa yang bersangkutan

Septanti Irma Juwita NIM. 0710623051

CATATAN: Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi. **) Judul harus sama dengan yang ada di transkrip.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIKJl. Mayjend. Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 551430 Fax. (+62341) 551430 & 551611 551615 Pes. 131 & 156

DATA MAHASISWA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Nomor Induk Mahasiswa Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Tahun masuk Nama Orang Tua (Sebut Gelar/Pangkat) 8. Alamat : Septanti Irma Juwita : 0710623051 : Lumajang, 8 September 1989 : Perempuan : Islam : 2007 : Subandiono : SE : Jl. Srikaya Gang Masjid kav. 18 Sukodono, Lumajang

Malang,

Januari 2012

Mahasiswa yang bersangkutan

Septanti Irma Juwita NIM. 0710623051