Kepada Yth.

Pengurus Daerah IAI

Jawa Tengah

Di

TEMPAT

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk REGISTRASI / HEREGISTRASI* dengan data sebagai berikut.A.BIODATA

Nama Lengkap dan Gelar:

NIK:

Tempat / Tanggal lahir:

Jenis Kelamin:Laki Laki / Perempuan *)

Agama:

B.KORESPONDENSI

Alamat Rumah:

Kabupaten + Kode Pos:

Propinsi:

Telp Rumah:

Handphone:

E-mail:

Facebook:

C.DATA PENDIDIKAN

Asal PT S-1 Farmasi:

Tanggal dikeluarkan Ijazah:

Asal PT Profesi Apoteker:

Tanggal dikeluarkan Ijazah:

Asal PT S-2 Farmasi (Magister):

Tanggal dikeluarkan Ijazah:

Asal PT S-3 Farmasi:

Tanggal dikeluarkan Ijazah(Doktoral):

DDATA KOMPETENSI

No Sertifikat Kompetensi:

Tanggal dikeluarkan:

No STRA:

Masa Berlaku STRA:

EDATA PRAKTEK PROFESI

Jenis Tempat Praktek:Apotek / Rumah Sakit / Klinik / Industri / PBF / Lain - Lain *)

Nama Tempat Praktek:

Status:Penanggung Jawab / Pendamping / Lain - Lain *)

Alamat Tempat Praktek:

Telephone:

e-mail:

Kabupaten + Kode Pos:

Propinsi:

FDATA TEMPAT BEKERJA

Nama Instansi:

Alamat:

Telephone :

E-mail:

Kabupaten:

Propinsi:

Dan bersama ini saya lampirkan :1. Ft Copy Ijazah S1 dan Apoteker yang dilegalisir

2. Ft Copy Kartu Tanda Penduduk

3. Pas Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

Demikian permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Slawi, ...... Maret 2015

(.......................................................)FORMULIR REGISTRASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Nomor Registrasi **)

Catt:

*) Coret yang tidak diperlukan

**) di isi oleh pengurus