DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN FORMULIR REGISTRASI RUMAH SAKIT

NO 1 2 3 4 5 6

DATA DESKRIPSI Kode Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Jenis Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Nama Direktur Rumah Sakit Alamat

DATA ISIAN

7 8 9

Penyelenggara Kab/Kota Kode Pos

10 Telepon 11 Fax 12 Email 13 Telepon Humas 14 Website 15 Luas Tanah 16 Luas Bangunan 17 Nomer Surat Ijin RS 18 Tanggal/Bulan /Tahun Surat Ijin RS 19 Surat Ijin Dikeluarkan Oleh 20 Sifat Surat Ijin 21 Masa Berlaku Surat Ijin 22 Nama Penyelenggara 23 Status Penyelenggara 24 Swasta 25 Pentahapan Akreditasi 26 Status Akreditasi 27 Jumlah Tempat Tidur Kelas Utama 28 Jumlah Tempat Tidur Kelas I 29 Jumlah Tempat Tidur Kelas II 30 Jumlah Tempat Tidur Kelas III 31 Jumlah Tempat Tidur Tanpa Kelas 32 Jumlah Tempat Tidur Kelas III Jamkesmas tgl/bln/thn Tempat Tidur Tempat Tidur Tempat Tidur Tempat Tidur Tempat Tidur Tempat Tidur Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang Orang m m

Ketenagaan Rumah Sakit 33 Dokter Sp. A 34 Dokter Sp.OG 35 Dokter Sp.PD 36 Dokter Sp.B 37 Dokter Sp.Rad 38 Dokter Sp.RM 39 Dokter Sp.An 40 Dokter Sp.JP 41 Dokter Sp.M 42 Dokter Sp.THT 43 Dokter Umum 44 Dokter Gigi 45 Dokter Gigi Spesialis 46 Perawat 47 Bidan 48 Farmasi 49 Tenaga Kesehatan Lainnya 50 Tenaga Non-Kesehatan

Kontak Person Pengisi Data Nama Nomer Handphone (HP) Email

Catatan : 1. Harap Diisi sesuai dengan keadaan terkini rumah sakit 2. Formulir dapat dikirim melalui fax ke 021 - 5261813