7/22/2019 Form Registrasi Cpns Kemdikbud 5238.7156000.00018

1/2

Formulir Registrasi CPNS OnlinePanitia Penerimaan CPNS Online

Biro Kepegawaian - Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

NOMOR PENDAFTARAN: 5238.7156000.00018 Tenaga

Pendidik/dosen

Diisi oleh

panitia CPNS

No. KTP : 1305080909880001

Nama Pendaftar : Defri Ahmad

E-Mail : defriahmad88@gmail.com

Kota Lahir : Padang Pariaman - Sumatera Barat

Tanggal Lahir : 09-09-1988 (25 tahun)

Kualifikasi Akademik

DIV/S1/Profesi

: 5110120 - S1 Pendidikan Matematika

Nomor Ijazah DIV/S1/Profesi : 201107749/UN35/03/31/2011

Tanggal Ijazah DIV/S1/Profesi : 08-10-2011

Kualifikasi Akademik S2 : 7156000 - S2 Pendidikan Matematika

Nomor Ijazah S2 : 201025/I1.A/PP/VII/IJZ/2/2013

Tanggal Ijazah S2 : 12-07-2013

Unit Kerja dilamar : 5238 - Universitas Negeri Padang

Formasi : Dosen

Tgl. Cap Pos (Diisi oleh panitia

CPNS)

: ...

Ijazah

Surat Lamaran

Kelengkapan Lain (TOEFL, SIM,

dsb)

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah sebenar-benarnya. Saya setuju dengan segala

ketentuan yang ditetapkan oleh panitia penerimaan CPNS Online Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

dan bersedia menerima sanksi pembatalan kelulusan apabila data yang saya isikan tidak benar.

05-10-2013

Tanda tangan pelamar

( )

* Tanggal akhir pengiriman berkas berpedoman pada tanggal stempel pengiriman yaitu pada 7 Oktober 2013

dan harus sudah diterima di panitia unit kerja pada tanggal 7 Oktober 2013

Bagian di bawah ini diisi oleh verifikator

Verifikator 1 Verifikator 2

Tanggal: Tanggal:

Status

LULUS TIDAK LULUS

Keterangan:

page 1 / 2

7/22/2019 Form Registrasi Cpns Kemdikbud 5238.7156000.00018

2/2