Form ran 2011 Rev-1

PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN

1.

2.

Beri tanda

MAGISTER DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20..../20....

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax. 0274-520326. E_mail : [email protected] Website : http://pps.uny.ac.id

FORM:PENDAFTARAN PPS UNY

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANAAlamat: Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836 Fax: 0274 - 520326 E_mail : [email protected]

Website : http://pps.uny.ac.id

PENGANTARBuku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur,

Prof. Soenarto, Ph.D. NIP.19480804 197412 1 001

2


FORMULIR PENDAFTARANProgram Doktor (S3) Program StudiPenelitian dan Evaluasi Pendidikan

KonsentrasiPengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Konsentrasi Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) Manajemen Pendidikan Tinggi Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Manajemen Pendidikan Tinggi Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat IPS Terpadu Pendidikan Nilai Pengajaran Bahasa Penerjemahan Pendidikan Sastra Pengajaran Bahasa Asing

Pendidikan Teknologi dan Kejuruan

Manajemen Pendidikan (Reguler)

Manajemen Pendidikan (Nonreguler)

Pendidikan Luar Sekolah

Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial

Linguistik Terapan

Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan

Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Bhs. Indonesia SD Sains SD

Pendidikan Dasar

3


Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa

4


Biaya Pendidikan *)Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari : .(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Mengajukan Beasiswa BPPS( Dengan melampirkan SK. PNS/ SK. No.Induk Yayasan )

Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu

.., .2011 Tanda tangan

.... (Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda

pada kotak yang dikehendaki

5


1. DATA PRIBADI1.1 Nama Lengkap .. 1.2 NIP/NIY *) 1.3 Tempat Lahir 1.4 Tanggal Lahir 1.5 Agama : : : .. .. .. .. . 1.6 Jenis Kelamin : . Laki-laki : : . : ..

PerempuanBelum Kawin

1.7. Status Perkawinan Duda/Janda 1.8 Alamat a. Alamat Rumah :

Kawin

.. Telepon .. e_mail : b. Alamat Intansi : .. .. Telepon .. c. Alamat Koresponden: .. .. : . Fax.: .. : .. Fax.:

6


Telepon ..

: . Fax.: .

2. RIWAYAT PENDIDIKAN2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : 2.1.1 Jenjang S1 - Bidang Keilmuan/Jurusan : .. - Nama Perguruan Tinggi : .. - Negara : .. - Nomor Ijazah :. . - Lulus tanggal, bulan, tahun : .SKS .. IPK. .. 2.1.2 Jenjang S2 - Bidang Keilmuan/Jurusan : .. - Nama Perguruan Tinggi : .. - Negara : .. - Nomor Ijazah :. . - Lulus tanggal bulan, tahun : .SKS .. IPK. ..*) Bagi PNS/Yayasan

7


3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan :

Jabatan Nama Instansi : : .. .. .. Alamat Instansi : .. . . Telepon .e_mail :.

:

..

Fax.

:

Nama dan Jabatan

atasan

langsung

:

. Telepon .. : .. Fax. :

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG8


BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian) , 2011 Rektor/ Pimpinan Instansi

()

9


5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini,saya, atasan . dengan disaksikan oleh *) langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR. 5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2011/2012. 5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. , 2011 Mengetahui/Menyetujui*) Calon peserta

Materai 6000 .. (Nama lengkap & tandatangan) tandatangan) Catatan:Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung.

. (Nama lengkap &

10


6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKANYang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap N I P / N I Yayasan Pangkat/Golongan Tempat bekerja : : ____________________________________________ : ____________________________________________ : ____________________________________________ ____________________________________________ Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012 1. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) ____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga

Mengetahui/Menyetujui Orang tua/Sponsor ***)

Pelamar,

___________________________Nama dan tanda tangan

___________________________Nama dan tanda tangan

Keterangan*) **) ***) Coret yang tidak perlu Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi, yang lolos saringan. Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

11


7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

*) coret yang tidak perlu.

12


7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidakperlu

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 13


8. KARYA TULIS / PUBLIKASI(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING14


BAHASA Inggris * * *

BAIK

TULIS SEDAN KURANG G

LISAN BAIK SEDANG KURANG

Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSISebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dan memberikan seorang rekomendasi lagi atasan untuk mendukung Sedangkan lamaran untuk Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara Saudara. rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap

:

.. Pekerjaan/Jabatan : .. Alamat lengkap Telepon : : .. .. Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing Saudara 8.2 Nama lengkap : Lain-lain:

. Pekerjaan/Jabatan :

15


Alamat lengkap Telepon

: :

Hubungan dengan Saudara : - Atasan - Saudara , .. (sebutkan)

16


RAHASIA Rekomendasi 1. Program studi: ...(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA1. Nama Calon : .. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? .. .. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? 17


..

18


5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Kurang baik Baik sekali Baik Rata-rata

B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Kurang baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Baik sekali Baik Rata-rata

: : :

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat . . . . Telepon Tanggal Tanda Tangan : : : ..

19


DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281

RAHASIA Rekomendasi 2. Program studi: ...(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA1. Nama Calon : .. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? .. .. 3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur

kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

20


.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa? ..

21


5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Kurang baik Baik sekali Baik Rata-rata

B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Kurang baik *) Beri tanda Baik sekali Baik Rata-rata Baik sekali Baik Rata-rata

: : :

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat . . . . Telepon Tanggal Tanda Tangan : : : ..

22


DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA - 55281

23


FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :(Lengkap dengan gelar Akademik )

. NIP/NIYTetap Yayasan )

: .(Bagi PNS atau Pegawai :

Pekerjaan

. Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : Dengan Konsentrasi :

. Pilihan II : Dengan Konsentrasi :

.. .

., 2011 Pemohon,24


_________________________ *) coret yang tidak perlu FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B

PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK

Status Kepegawaian NIP Dosen DPK) NIK/NIY PTS) Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program : : . (Bagi Dosen : .(Bagi PNS/

Doktor ( S3) Magister (S2)di Universitas Negeri Yogyakarta. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. ., 201125


Yang menyatakan,

_______________________________ NIP . NIY .

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara .. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas .. . NIP NIY : .(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) : .(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Surat Keputusan Yayasan :

Yayasan) Nomor . (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan)

26


Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan.

, 2011 Mengetahui, Koordinator Kopertis Wil. .. .

Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. /Poltek./ Inst./ Univ

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / D RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap Tanggal Lahir/ Umur Tempat Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Alamat Rumah a. Jalan .27

: : : : Pria / Wanita *) : . : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *) : : .No.

.. .. ..


b. Kelurahan /Desa : c. Kecamatan d. Kabupaten/ Kota : . e. Propinsi f. Telpon e_mail : HP. : .. Pendidikan a. Pendidikan SLTA .. b. Pendidikan Sarjana (S1) Sekolah Tinggi : : Tahun masuk Tahun Lulus. : : . Fax. : . :

Dalam Negeri Luar Negeri : : .. Tahun Lulus :

..Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk . c. Pendidikan Pascasarjana (S2) Sekolah Tinggi ..

Dalam Negeri Luar Negeri :

..Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan ..

28


Tahun masuk .

: .. Tahun Lulus :

FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang Menjabat Jabatan Struktural sebagai : . Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar : . Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon : : : : Fax . . . .. : Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang Menjabat Jabatan Struktural sebagai : . Pangkat/ Jabatan/ Golongan Alamat Kantor/tempat mengajar : .29

: ..

.

:

..

: ..

.

:

..


Jalan Kota Propinsi Nomor Telepon

: : : : Fax

. . . .. :

30


KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2011-2012Nama lengkap No. Pendaftaran Pilihan 1 Pilihan 2 : : . : .. : .. S2 / S3 *

NoA

Berkas PersyaratanISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP) 1 Form. Data Pribadi 2 Form. Riwayat Pendidikan 3 Form. Pekerjaan & Jabatan 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi 5 Izin Pimpinan/atasan 6 7 8 9 10 11 12 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Ket. Penelitian yang pernah dilakukan Kemampuan berbahasa Asing Referensi Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS*)

Kelengkapan Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah

Keterangan

Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum Belum

( Bagi yg sudah bekerja)

(5 th terakhir)

B

LAMPIRAN LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 Ijazah & Transkrip S1 b) Bagi Pendaftar S3 Ijazah & Transkrip S2 dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) 4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar)

Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah

Belum Belum Belum Belum Belum

(dilegalisir) (dilegalisir) (dilegalisir) Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes

5 6 7

Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat Kuitansi Pendaftaran

Sudah Sudah Sudah

Belum Belum Belum

*) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta, . Petugas Pendaftaran

31


32

Form ran 2011 Rev-1

Documents

Transcript of Form ran 2011 Rev-1