7/24/2019 form profil koperasi - v1.2.doc

1/5

FORM PENGAJUAN SERTIFIKAT NOMOR INDUK KOPERASI (NIK)

A. IDENTITAS KOPERASI :

1. Nama Koperasi (Lengkap tidak disingkat)

: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

2. Nomor /Tanggal Badan Hukum (BH) : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYXX Tanggal BH YYYXXlYYYXXlYYYYX !tgll"lnlt#n$. Ta#un Berdiri YYYXXlYYYXXlYYYYX !tgll"lnlt#n

%. &engesa#an Badan Hukum Koperasi (ole#) : (pilih angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)

'. Tempat Kedudukan Koperasi : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY

. Notaris/amat &em"uat *kta Koperasi

: YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY

+. Nomor /Tanggal &*, : .YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY. Tanggal &*, YYYXXlYYYXXlYYYYX !tgll"lnlt#n

YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX. Tanggal &*, YYYXXlYYYXXlYYYYX !tgll"lnlt#n

-. Notaris/amat &em"uat &*, : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYXX

. angka aktu &endirian : YYYXXlYYYXXlYYYYX !tgll"lnlt#n

10. N&& (1' digit) : . . . .

B. ALAMAT LENGKAP

11.*lamat / alan : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

Kelura#an/desa : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

Keamatan : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

Ka"./Kota : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

&ro3insi/,.4. : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

No.

Telp./ 5a6 : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

7

mail : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

e"site : YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYX

N4K:

1 2 $ 0

(di isi jika sudah mengetahui nomor induk koperasi)

5orm t 3.1.2

7/24/2019 form profil koperasi - v1.2.doc

2/5

C. DATA LAINNYA (wajib diisi)

12. Bentuk Koperasi (pilih salah satu)

: 1.&rimer Nasional8 2.&rimer &ro3insi8 $.&rimer Ka"/Kota8 %.9ekunder Nasional8

'.9ekunder &ro3insi8 .9ekunder Ka"/Kota

1$. enis Koperasi (pilih salah satu)

: 1. &rodusen8 2. &emasaran8 $. Konsumen8 %. asa8 '. 9impan &inam

1%.Kelompok Koperasi : (tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5 )

1.9ektor ;sa#a : (tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)

1+.Koperasi Binaan (pilih salah satu): &ro3insi Ka"upaten/Kota

SUSUNAN KEPENGURUSANKETUA KOPERASI

SEKRETARIS

TahunKetua Ketua ! Ketua "

Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n

2012

201$

201%

TahunSe'eta* Se'eta* ! Se'eta* "

Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n

2012

201$

201%

7/24/2019 form profil koperasi - v1.2.doc

3/5

BENDA+ARA

PENGA,AS

MANAGER

TahunBen-ahaa Ben-ahaa ! Ben-ahaa "

Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n

2012201$

201%

TahunKetua Pena/a* An&ta An&ta

Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n

2012

201$

201%

TahunManae Manae ! Manae "

Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n Na#a Te$e%&n

2012

201$

201%

7/24/2019 form profil koperasi - v1.2.doc

4/5

INDIKATOR KELEMBAGAAN

INDIKATOR USA+A

>> . depkop.go.id atau #ttp://nik.depkop.go.id

TahunAn&ta (&an) Ka0a/an (&an) Mana1e (&an)

Tana$ RATPa ,anta Ju#$ah Pa ,anta Ju#$ah Pa ,anta

Ju#$ah

2012

201$

201%

Tahun M&-a$ Sen- M&-a$ Lua A**et 2&$u#e U*aha Se$*h +a*$ U*aha

2012 ?p. ?p. ?p. ?p. ?p.

201$ ?p. ?p. ?p. ?p. ?p.

201% ?p. ?p. ?p. ?p. ?p.

7/24/2019 form profil koperasi - v1.2.doc

5/5

KETERANGAN FORM

K&-e Re3een*

A. IDENTITAS KOPERASI :4. Pene*ahan Ba-an +u'u# K&%ea* (&$eh):

1.,eputi Bidang Kelem"agaan K;K< atas Nama aan dan asa &erusa#aan

. asa asa LainnAa