Form prakualifikasi 2016-2017
6
FORM DATA PRAKUALIFIKASI PENGADAAN JASA DISTRIBUSI PUPUK ORGANIK A. Data Administrasi : 1. Nama Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Status Perusahaan : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E-Mail : (menggunakan alamat email sesuai nama perusahaan) 4. Alamat Kantor Cabang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kop
Transcript of Form prakualifikasi 2016-2017
FORM DATA PRAKUALIFIKASI
PENGADAAN JASA DISTRIBUSI PUPUK ORGANIK
A. Data Administrasi :
1. Nama Perusahaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail : (menggunakan alamat email sesuai nama perusahaan)
4. Alamat Kantor Cabang
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No. Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-Mail : (menggunakan alamat email sesuai nama perusahaan)
B. Ijin Usaha
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Masa berlaku ijin usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instansi pemberi ijin usaha : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Nama Notaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kop Perusahaan
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. Nama Notaris : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D. Pengurus 1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
1. No. Pokok Wajib Pajak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Bukti pelunasan Pajak Tahun Terakhir (Nomor/Tanggal)
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Laporan Bulanan PPH / PPN tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal ……. Bulan ……. Tahun ……………… (Dilampirkan dan ditanda tangani Direktur Utama / Penanggung jawab Perusahaan -
Bermeterai Rp 6.000,-)
F. Data Personalia Tenaga Ahli/Tenaga Teknis yang dimiliki
No. Nama Tgl/bln/ tahun lahir
Pendidikan Jabatan dalam organisasi
Pengalaman Kerja (Tahun)
Profesi/keahlian Sertifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8
G. Data Armada Truk
No. Nopol Merk & Type Tahun pembuatan
Kapasitas Kondisi Baik / Rusak
Masa Berlaku Kir
Bukti KepemilikanSTNK/BPKB
1 2 3 4 5 6 7 9
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri. H. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis 2 (dua) tahun terakhir
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut
No. Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/ Sub Bidang
Pekerjaan
Lokasi Nama Alamat Telepon No./Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri.
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Proses Terakhir
No. Bidang Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi Nama Alamat Telepon
No./Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
…………………….., ………Nopember 2015Pimpinan Perusahaan,
PT/CV ………………….
(Nama Terang)
Materai
