1 / 28

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENYEWAAN DAN PENGOPERASIAN ELECTRICALSUBMERSIBLE PUMP (ESP) TERMASUK TENAGA

PENGGERAK LISTRIK DAN OPERATOR DI FIELD LIMAUPT.PERTAMINA EP ASSET 2 2015-2016

EPR2-S15LL0020A-P30

PT PERTAMINA EP

2 / 28

DAFTAR ISI1. PENDAHULUAN2. PENJELASAN UMUM3. DASAR HUKUM PROSES TENDER4. TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PENILAIAN KUALIFIKASI5. TATA CARA PENILAIAN KUALIFIKASI

LAMPIRAN - LAMPIRANLampiran 1 : SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASILampiran 2 : SURAT PERNYATAAN PERUSAHAANLampiran 3 (PQ-01): FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASILampiran 4 (PQ-02): TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR, SISA KEMAMPUAN PAKET DAN SISA KEMAMPUAN PRODUKSILampiran 5 : FORM ISIAN HSE (Khusus Pekerjaan Jasa)Lampiran 6 : LEMBAR DATA PENILAIAN KUALIFIKASI (LDPK)

3 / 28

I PENDAHULUAN1.1 Dalam rangka mendukung keberhasilan operasi dan pencapaian produksi migas, PERTAMINA EP

bermaksud mendapatkan mitra kerja dalam melaksanakan pekerjaan sebagaimana tercantum dalamLembar Data Penilaian Kualifikasi (LDPK).

1.2 Calon Peserta Tender memiliki peralatan kerja atau mendapat dukungan (dengan melampirkan suratdukungan/supporting letter) dari perusahaan pemilik peralatan kerja untuk melaksanakan pekerjaansebagaimana tercantum dalam LDPK, untuk mendukung kelancaran operasi pekerjaan.

1.3 PT PERTAMINA EP menawarkan pekerjaan di atas kepada Penyedia Barang/Jasa dalam negeri dengankualifikasi golongan usaha sebagaimana tercantum dalam LDPK, mempunyai kredibilitas dankompetensi sesuai bidang/sub bidang yang disyaratkan, maka calon mitra kerja yang diinginkan harusmemiliki pengalaman perusahan yang sesuai bidang/subbidang sebagaimana tercantum dalam LDPKdalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, yang memiliki dan memenuhi persyaratan profesional,administrasi, kemampuan teknis dan manajerial serta K3LL berdasarkan pengalaman tertentu, sumberdaya manusia, modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai, berdasarkan ketentuan-ketentuan yangtercantum dalam Dokumen Tender.

1.4 Penilaian kualifikasi ini digunakan oleh Panitia Tender untuk menyeleksi awal Penyedia Barang/Jasayang berminat sebagai calon peserta tender), dengan cara calon peserta tender diharuskan melengkapisemua persyaratan yang akan dirinci pada butir-butir selanjutnya dalam dokumen ini. Untuk itu kepadasetiap calon peserta tender dianjurkan untuk membaca dan mempelajari dengan seksama.

1.5 Kekurangan dan kekeliruan atas dokumen yang disampaikan kembali pada Panitia Tender sehinggamengakibatkan calon peserta tender dinyatakan tidak lulus kualifikasi adalah merupakan resiko bagicalon peserta tender.

1.6 Penyedia Barang/Jasa yang ditetapkan sebagai pemenang pelelangan ini terikat dengan PERTAMINAEP dalam suatu Kontrak selama sebagaimana tercantum dalam LDPK.

II PENJELASAN UMUMPenilaian kualifikasi dimaksudkan untuk mengetahui kemampuan dan/atau pengalaman Calon PesertaTender dalam bidang administrasi, legalitas, teknis, sumber daya manusia, K3LL, dan finansial terhadaplingkup kerja yang akan dilaksanakan, serta komitmen untuk melakukan pencegahan terhadap tindakpidana korupsi dan perbuatan melawan hukum.

III DASAR HUKUM PROSES TENDERDasar hukum yang digunakan dalam Tender ini adalah:a Pedoman Tata Kerja (PTK) No.PTK-007/SKKO0000/2015-S0 tentang Pedoman Pengelolaan

Rantai Suplai Kontraktor Kontrak Kerja Sama.b Pedoman Tata Kerja (PTK) Nomor 35/PTK/III/2006, tentang PengelolaanKeselamatan, Kesehatan

Kerja dan Lindungan Lingkungan Kontraktor.c Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor PT. PERTAMINA EP No.A-003/EP5000/2009-S0.

IV TATA CARA DAN SYARAT-SYARAT PENILAIAN KUALIFIKASI4.1 Mempunyai pengalaman pengadaan barang/jasa sejenis dengan paket pengadaan, di industri

perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh)tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagaisub kontraktor.

4 / 28

4.2 Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeriatau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas:1 Wajib menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia

Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas didukung dengan:a Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang

bersangkutan; ataub Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum. Khusus untuk

Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yangdikeluarkan oleh konsultan hokum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinanakta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya. Suratpernyataan juga secara tegas menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan sebagaimanadimaksud tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, danapabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaansesungguhnya berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi hitam dansanksi final sesuai ketentuan pada Pedoman Tata Kerja (PTK) No. PTK-007/SKKO0000/201--S0.

2 Khusus untuk Perusahaan Dalam Negeri, Akta notariat atau surat pernyataan kebenaran faktatersebut pada poin 4.2.1.a dan 4.2.1.b harus berisi pernyataan bahwa:a Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan

dimiliki oleh perseorangan WNI, Negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMNdan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satupersen).

b Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaandan anggota direksi yang bertanggung jawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis,adalah WNI.

3 Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan DalamNegeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidakbersedia memenuhi ketentuan tersebut pada poin 4.2.1.a dan 4.2.1.b, tidak diakui statusnyasebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan UsahaHulu Migas.

4.3 Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk konsorsium masihdapat berubah, namun harus pasti pada saat pemasukan dokumen kualifikasi dengan ketentuan:1 Konsorsium dapat dibentuk oleh Calon Peserta Tender, baik dengan sesama Calon Peserta Tender

yang telah mendaftar maupun dibentuk dengan Penyedia Barang/Jasa yang belum mendaftar;2 Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti; dan3 Struktur dan keanggotaan Konsorsium dibuktikan dengan Nota Kesepahaman/MOU (Memorandum

of Understanding) yang mendukung hal dimaksud dan ditandatangani oleh seluruh anggotaKonsorsium.

4 Dalam hal Penyedia Barang/Jasa melakukan kemitraan dalam bentuk Konsorsium menyampaikan:a Perjanjian kerjasama kemitraan (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan) , yang memuat

antara lain:- persentase kepemilikan/kepesertaan dalam pekerjaan- tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri- bagian lingkup pekerjaan para pihak

5 / 28

- hak dan tanggung jawab para pihak- perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm)

b Program alih teknologi, jika dimungkinkan;c Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan yang

dipersyaratkan di dalam Dokumen Tender; dand Surat Pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium (Leadfirm)

yang berisi:- Nilai Kemampuan Dasar Konsorsium yang didukung oleh data NPt anggota Konsorsium;

dan- Bahwa seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian

atau seluruh pekerjaan yang sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan5 Dalam hal peserta berbentuk Konsorsium, salah satu anggota Konsorsium harus memiliki surat izin

usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen penilaian kualifikasi.6 Perusahaan Dalam Negeri dapat melakukan konsorsium dengan Perusahaan Dalam Negeri

dan/atau Perusahaan Nasional dan/atau Perusahaan Asing.Pimpinan Konsorsium adalah Perusahaan Dalam Negeri yang tergabung dalam konsorsiumtersebut dan atas nama konsorsium, bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan pekerjaan.

7 Pimpinan dan anggota konsorsium selama proses pelelangan tidak diperbolehkan berubah. Apabilaterjadi perubahan selama proses pelelangan maka calon peserta yang bersangkutan dinyatakan"Gugur".

8 Dalam hal calon peserta merupakan pimpinan atau anggota dari konsorsium salah satuperusahaan, tidak diperbolehkan menjadi anggota konsorsium calon peserta lainnya atau berdirisendiri untuk mengikuti penilaian kualifikasi ini.

9 Panitia Tender berhak melakukan verifikasi, klarifikasi dan menentukan keikutsertaan calon pesertabaik berdiri sendiri ataupun dalam bentuk konsorsium.

4.4 Khusus untuk pengadaan Pekerjaan Konstruksi:1 Penyedia Barang/Jasa yang telah ditunjuk sebagai Pelaksana Kontrak jasa pembangunan desain

awal (FEED), tidak dapat mengikuti paket Tender pekerjaan yang sama untuk:a Paket Tender barang dan jasa pelaksanaan konstruksi; dan/ataub Paket Tender jasa pengawasan

2 Penyedia Barang/Jasa yang telah ditunjuk sebagai Pelaksana Kontrak jasa pengawasan, tidakdapat mengikuti paket Tender pekerjaan yang sama untuk:a Paket Tender jasa perencanaan awal (FEED); dan/ataub Paket Tender barang dan jasa pelaksanaan konstruksi

3 Dalam hal dilakukan paket Tender jasa Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi yang menggabungkantahapan perencanaan awal, pekerjaan perencanaan, pengadaan, dan pemasangan (FPCI) makaketentuan pada poin a dan b tidak berlaku.

4.5 Calon Peserta Tender wajib memiliki alamat yang tetap dan jelas serta dapat dijangkau jasa pengiriman.

6 / 28

4.6 Calon peserta Tender yang mempunyai hubungan istimewa dengan calon peserta Tender lainnya, tidakdiperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta dalam satu Paket Tender.Hubungan istimewa dapat dilihat dari hubungan antara dua atau lebih Penyedia Barang/Jasa yangdikendalikan langsung oleh pihak yang sama atau Peserta Tender yang lain, yaitu lebih dari 50% (limapuluh persen) pemegang saham dan/atau salah satu pengurusnya sama.Jika ada Calon Peserta Tender yang memiliki hubungan istimewa maka harus menetapkan satu CalonPeserta Tender yang akan tetap mengikuti Proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harusmengundurkan diri.Ketentuan hubungan istimewa ini tidak diberlakukan bagi Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha MilikDaerah (BUMN/D).

4.7 Dalam pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi, calon peserta tender harus melampirkanpersyaratana administrasi sebagai berikut:1 Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Penilaian Kualifikasi (Lampiran 1). Bentuk dokumen sesuai

keterangan pada lampiran.2 Surat Perjanjian Kerjasama Kemitraan/ Konsorsium (spesifik untuk pekerjaan yang dilelangkan,

apabila calon peserta konsorsium), dan mengacu point 4.3 diatas.3 Salinan Surat izin usaha pada bidang/subbidang usaha yang dikeluarkan oleh instansi

pemerintah/lembaga yang berwenang yang masih berlaku, antara lain untuk (pilihan):- Pekerjaan Konstruksi : Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), Tanda Daftar Perusahaan(TDP), sertifikat badan usaha jasa konstruksi dari asosiasi jasa konstruksi yang terakreditasi olehLembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional- Pengadaan Barang : Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)- Jasa Konsultansi non Konstruksi : SIUP Jasa Konsultansi- Jasa Lainnya : SIUP atau Ijin Usaha Tetap (IUT) Jasa- Jasa Perkapalan : Urat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) atau Surat Izin OperasiPerusahaan Angkutan Laut Khusus (SIOPSUS)- Agen : Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh Kementrian Perdagangan RepublikIndonesia; dan- Penyedia Barang/Jasa Usaha Besar : Surat Keterangan Terdaftar (SKT) MIGAS

4 Salinan Akte Pendirian Perusahaan berikut salinan Akte Perubahan-perubahannya (bila ada) yangtelah disahkan/disetujui Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, dan mengacupada point 4.2 diatas.

5 Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir dengan melampirkan salinan bukti SPT PPh Pasal25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tenderdan tanda terima dari kantor pelayanan pajak (12 Bulan Terakhir). Salinan ini disyaratkan jugauntuk setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon PesertaTender mendaftar sebagai Konsorsium

6 Salinan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan, yang masihberlaku.

7 Surat Pernyataan-Pernyataan dalam rangka mengikuti penilaian kualifikasi dengan bentuk danpoin-poin pernyataan sesuai dengan Lampiran 2.

8 Salinan dokumen yang menggambarkan komitmen dan kemampuan perusahaan dalammelaksanakan HSE, sesuai format isian pada Lampiran 5 (form isian HSE) dengan lampiran HSEmanajemen kontraktor dan atau sertifikat HSE (Khusus untuk pengadaan jasa resiko tinggi).

9 LAMPIRAN 3 (PQ-01) : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI.

7 / 28

10 LAMPIRAN 4 (PQ-02) : TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR, SISA KEMAMPUANPAKET DAN SISA KEMAMPUAN PRODUKSI dengan melampirkan: salinan dokumen kontrak/POpekerjaan sesuai sub bidang yang disyaratkan yang telah diselesaikan dalam kurun waktu 7 (tujuh)tahun terakhir dan bukti berita acara penyelesaian pekerjaan atau bukti pembayaran yang diterimadari pemberi kontrak/PO (cukup melampirkan nilai pengalaman tertinggi pekerjaan), denganketentuan:- Bagi kontrak harga satuan, diperhitungkan dari nilai bagian kontrak yang sudah diselesaikan- Bagi proses tender dengan masa kontrak sampai dengan 12 (dua belas) bulan, dihitung dari 1(satu) kontrak tunggal yang telah diselesaikan; dan- Bagi proses tender dengan masa kontrak lebih dari 12 (dua belas) bulan, dihitung dari kumpulannilai kontrak selama periode 12 (dua belas) bulan yang sama- Bagi kontrak lumpsum atau turnkey, diperhitungkan dari keseluruhan nilai kontrak yang sudahdiselesaikan(Persyaratan ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili pabrikan)

11 Referensi Bank dari Bank BUMN.12 Persyaratan tambahan sesuai dengan persyaratan-persyaratan tambahan yang tercantum pada

lembar Data Penilaian Kualifikasi (LDPK).13 Bukti sudah terdaftar dalam buku APDN atau salinan Sertifikat TKDN (Khusus Tender kategori

barang wajib).14 Dalam hal Calon Peserta Tender merupakan Agen yang ditunjuk oleh Pabrikan dalamnegeri, harus

menyerahkan bukti sebagai Agen dari Pabrikan dalam negeri. (Khusus Tender Barang)15 Surat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh instansi pemerintah yang membidangi

industri Minyak dan Gas Bumi.Catatan:SELURUH DOKUMEN BIODATA PERUSAHAAN & DOKUMEN HSE WAJIB DISAMPAIKAN DALAMBENTUK "SOFT COPY" (PDF File), sedangkan Surat-Surat Asli yang ditandatangani oleh Direktur/ Pejabat Tertinggi Perusahaan selain soft copy WAJIB DISAMPAIKAN JUGA ASLINYA.Penyimpanan dalam bentuk soft copy dibuat dalam folder terpisah sesuai dengan nomorpersyaratan yang disimpan pada USB flashdisk / CD / Media penyimpan lainnya.Bagi perusahaan yang telah Lulus penilaian kualifikasi (dengan melampirkan bukti lulus penilaiankualifikasi) untuk sub bidang yang disyaratkan dalam pengumuman ini dalam kurun waktu 6(enam) bulan terakhir, cukup melampirkan persyaratan pada poin 4.7, sub poin 1, 2, 10, 11, 13, 14dan dokumen pendukung yang telah dimutakhirkan, mengikuti ketentuan dan persyaratanpenilaian kualifikasitender.Bagi perusahaan yang telah masuk dalam Daftar Penyedia Barang/Jasa Mampu (DPM) dengankualifikasi yang memenuhi persyaratan kualifikasi cukup melampirkan Salinan Tanda Daftar danpersyaratan pada poin 4.7, sub poin 1, 2, 3, 8, 9, 10, 11, 13, 14, serta tambahan dokumen lain yangdipersyaratkan.

4.8 Dokumen-dokumen penilaian kualifikasi yang diserahkan kepada Panitia Tender agar diparaf oleh wakilperusahaan yang memiliki otorisasi yang tertera dalam akte notaris atau personil yang diberikewenangan oleh perusahaan. Hal tersebut dimaksudkan bahwa calon peserta telah memahami danbertanggung jawab terhadap isi dokumen yang disampaikan.

4.9 Sekretariat Panitia Tender beralamat sebagaimana tercantum dalam LDPK.4.10 Dokumen Penilaian Kualifikasi dapat diakses melalui https://eproc.pertamina.com pada hari dan waktu /

jadwal pendaftaran sesuai yang tercantum dalam pengumuman pelelangan.

8 / 28

4.11 Batas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah diisi dan dilengkapi dengan semuapersyaratan yang diminta adalah sebagaimana tercantum dalam LDPK, yang disampaikan melaluialamat Sekretariat Panitia Tender tersebut di atas. Calon peserta tender yang memasukkandokumennya melewati batas waktu tersebut dinyatakan tidak diterima.

4.12 Pengajuan Dokumen Penilaian Kualifikasi calon peserta tender terdiri dari 1 (satu) asli hardcopy dan 1(satu) softcopy, dimasukkan dalam amplop tertutup tanpa inisial calon peserta dan di sudut kiri atasamplop dicantumkan tulisan "DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI", yang dialamatkan sebagaimanatercantum dalam LDPK.

V TATA CARA PENILAIAN KUALIFIKASIDokumen penilaian kualifikasi yang telah disampaikan oleh calon peserta akan dievaluasi menggunakan"Sistim Gugur" berdasarkan tatacara sebagai berikut :a Panitia Tender melakukan penilaian dokumen kualifikasi dari masing-masing calon Peserta Tender

dengan mengacu kepada dokumen penilaian kualifikasi;b Panitia Tender dapat melakukan Klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang

dipersyaratkan pada dokumen penilaian kualifikasi dalam rentang waktu yang telah ditentukan.Calon Peserta Tender dapat menambahkan dokumen untuk melengkapi persyaratan kualifikasibaik diminta maupun tidak diminta oleh Panitia Tender dan tindakan tersebut tidak dikategorikansebagai Post Bidding. Batas waktu penyampaian dokumen tambahan ditentukan oleh PanitiaTender;

c Panitia Tender dapat melakukan peninjauan ke fasilitas utama termasuk fasilitas yang akandigunakan oleh Calon Peserta Tender, hasilnya digunakan untuk penilaian kualifikasi;

d Keberatan oleh Calon Peserta Tender atas hasil ketidaklulusan pada penilaian kualifikasi diajukanpaling lambat dua hari kerja setelah pengumuman hasil penilaian kualifikasi dengan ketentuan:1 Keberatan diajukan secara tertulis kepada Panitia Tender dan ditandatangani oleh yang

memiliki kewenangan dari Calon Peserta Tender;2 Keberatan tentang ketidaklulusan hasil penilaian kualifikasi, hanya dapat diajukan oleh Calon

Peserta Tender yang tidak lulus;3 Dalam hal keberatan diluar ketentuan pada V.d.1. dan V.d.2. tersebut diatas Panitia Tender

tidak berkewajiban untuk menanggapi keberatan tersebut;4 Panitia Tender mengundang Calon Peserta Tender yang bersangkutan untuk memberikan

Klarifikasi dan/atau menanggapi secara tertulis keberatan tentang hasil penilaian kualifikasipaling lambat tiga hari kerja setelah diterimanya keberatan dan/atau pertanyaan; dan

9 / 28

5 Apabila keberatan yang disampaikan Calon Peserta Tender dinyatakan benar oleh PanitiaTender, maka Panitia Tender melakukan penilaian ulang kualifikasi dan mengumumkanhasilnya

Prabumulih, 25 Juni 2015Panitia TenderKetua

A.Rachman Shahab

10 / 28

LAMPIRAN 1[ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail ]

SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PENILAIAN KUALIFIKASI

[Tempat, tanggal] No. [nomor surat]Perihal : Penilaian Kualifikasi

[ JUDUL TENDER ]Kepada : Panitia Tender

Dengan hormat,Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai calonpeserta penilaian kualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Dokumen Penilaian Kualifikasiyangtelah disampaikan Panitia Tender.Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Penilaian Kualifikasi pelelanganPekerjaan:[ JUDUL TENDER ][Collective Number]Guna memberikan informasi tentang kemampuan finansial, kemampuan teknis dan pengalaman perusahaankami, berikut disampaikan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yangdiminta. Khusus dokumen yang memuat data perusahaan disampaikan dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1(satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy. Dokumen lain disampaikan dalam bentuk softcopy dengan format PDF.Kami menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).Dalam hal terjadi keraguan atau ketidakjelasan atas dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untukdiklarifikasi.Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses pelelangan selanjutnya, dan kami tidakakan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP atas hasil evaluasi tersebut.Demikian dokumen penilaian kualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab serta mengikat sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

[ Kota ], [ Tanggal ][ Nama Perusahaan Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 6.000dan tanda tanganmengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

11 / 28

LAMPIRAN 2[ Nama Perusahaan lengkap dengan Alamat, Telepon, Fax, E-Mail ]

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

[Tempat, tanggal] No. [nomor surat]Perihal : Penilaian Kualifikasi

[ JUDUL TENDER ]Kepada : Panitia Tender

Dengan hormat,Yang bertandatangan dibawah ini [Nama Direktur] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan];Sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses tender untuk pekerjaan:[ JUDUL TENDER ][Collective Number]Dengan ini menyatakan sebagai berikut :1 Bersedia untuk mematuhi ketentuan sesuai Pedoman Tata Kerja (PTK) No.PTK-007/SKKO0000/2015-S0

serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;2 Semua informasi yang disampaikan baik dalam proses kualifikasi ini maupun tahapan Proses Tender

berikutnya adalah benar;3 Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan;4 Bahwa perusahaan kami tidak dinyatakan pailit;5 Bahwa kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan;6 Bahwa pengurus perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang menjalani

sanksi pidana;7 Bahwa perusahaan kami atau direksi perusahaan termasuk kuasanya tidak sedang dalam keadaan

bersengketa yang melibatkan SKKMigas, PERTAMINA dan afiliasinya;8 Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PT. Pertamina EP

dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KontraktorKKS yang lain;

9 Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN padaakhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar ___%;

10 Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, ForeignCorrupt Practices Act (FPCA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yangditunjuk oleh PT. Pertamina EP dan/atau SKK MIGAS berdasarkan data harcopy dan data digital.

12 / 28

Apabila terdapat pelanggaran minimal salah satu keadaan pada butir-butir di atas, maka kamibersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT PERTAMINAEP, dan kami sepenuhnya membebaskan PT PERTAMINA EP dari segala tuntutan-tuntutan hukumdalam bentuk apapun dan atau dari pihak manapun.

[ Kota ], [ Tanggal ][ Nama Perusahaan Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 6.000dan tanda tanganmengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

13 / 28

LAMPIRAN 3(PQ-01)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASINo. Tender :Judul Tender :Kontraktor KKS : PT PERTAMINA EPSaya yang bertanda tangandi bawah ini:- Nama :- Jabatan :- Bertindak untuk dan atas nama :- Alamat :- Telepon :- Faksimili :- Email :- Status Perusahaan :Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. S a y a s e c a r a h u k um m em p u n y a i k a p a s i t a s m e n a n d a t a n g a n i k o n t r a k

berdasarkan.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya).

.2 Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atautidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

.3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konditeprofesional saya;

.4 Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:4.1 Data Administrasi4.1.1 Umum1 Nama Perusahaan2 Status3 Alamat Kantor Cabang

TeleponFaksimili

4 Alamat Kantor PusatTeleponFaksimili

5 Alamat Kantor Pemuka Konsorsium(Jika Konsorsium)TeleponFaksimili

14 / 28

4.1.2 Jenis Izin Usaha yang DipersyaratkanNo Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP,

IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP,dll.)

Nomor Surat IzinUsaha

Tanggal Masa BerlakuIzin Usaha

Instansi Pemberi IzinUsaha

123...

4.1.3 Landasan Hukum Perusahaan1 Akte Pendirian

a. Nomor Akteb. Tanggalc. Nama Notaris

2 Akte Perubahan Terakhira. Nomor Akteb. Tanggalc. Nama Notaris

4.1.4 Pengurus4.1.4.1 Komisaris Untuk Perseroan TerbatasNo Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha123...

4.1.4.2 Direksi / Pengurus Badan UsahaNo Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha123...

15 / 28

4.2 Data Keuangan4.2.1 Susunan Kepemilikan SahamNo Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga Neagara (Indonesia/Asing) Persentase123...

4.2.2 Susunan Kepemilikan SahamSalinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelumpelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk setiapanggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Calon Peserta Tender mendaftarsebagai Konsorsium.1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)2 Bukti laporan pajak

(SPT Tahunan PPh Badan 1771)NoTanggal

3 Bukti setoran pajaka. PPh Pasal 21; No

Tanggalb. PPh Pasal 23; No

Tanggalc. PPh Pasal 25; No

Tanggald. PPN No

TanggalCatatan : Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah table di atas sesuai dengan jumlah anggotaKonsorsium

16 / 28

4.2.3 Pengalaman PerusahaanBukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada subbidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagaipelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidakdiberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.No J u d u l

Pekerjaans e s u a iKontrak

B i d a n g /SubBidangUsaha

Lokasi P e m b e r i T u g a s /Pengguna Jasa

Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama A lama t &Telepon

Nomo r &Tanggal

N i l a i(Rp/US$)

Kontrak B e r i t aA c a r aS e r a hTer ima

123...

4.2.4 Data Pekerjaan yang Saat ini sedang Dilaksanakan secara BersamaanHanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.No J u d u l

Pekerjaans e s u a iKontrak

B i d a n g /SubBidangUsaha

Lokasi P e m b e r i T u g a s /Pengguna Jasa

Kontrak Progres Terakhir

Nama A lama t &Telepon

Nomo r &Tanggal

N i l a i(Rp/US$)

Tanggal P r e s t a s iKer ja (%)

123...

17 / 28

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuhrasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwadata/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan adapemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai denganPTK007 yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

[ Kota ], [ Tanggal ][ Nama Perusahaan Peserta Tender ]

Rekatkan meterai Rp. 6.000dan tanda tanganmengenai meterai

[ Nama Jelas / Jabatan / Cap Perusahaan ]

18 / 28

LAMPIRAN 4(PQ-02)

TATACARA PERHITUNGAN KEMAMPUANDASAR,SISA KEMAMPUAN PAKET DAN SISA KEMAMPUAN PRODUKSI

1 Kemampuan Dasar (KD) adalah kemampuan dasar pada subbidang usaha yang bersangkutan dandipersyaratkan untuk golongan usaha besar, dengan ketentuan lebih besar maksimal 10% (sepuluh persen)atau lebih kecil maksimal 20% dari nilai perkiraan Paket Tender:Jenis Tender Masa / Waktu Besar KD Diperhitungkan TerhadapLumpsum Tidak lebih dari 12

(dua belas) bulanLebih besar maks 10% atauLebih kecil maks 20%

Nilai perkiraan paket tenderTurnkeyBarang / JasaBarang / Jasa Lebih dari 12 (dua

belas) bulan s/d 5tahun

Lebih besar maks 10% atauLebih kecil maks 20%

Nilai perkiraan Paket Tender rata-ratamasa 12 (dua belas) bulan

Barang / Jasa Lebih dari 5 tahun Lebih besar maks 10% atauLebih kecil maks 20%

Nilai perkiraan Paket Tender rata-ratamasa 5 tahun

- Untuk Pekerjaan Konstruksi :KD = 3 NPt- Untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya dan Jasa Konsultansi :

KD = 5 NPtDimana:NPt = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman telah selesai menangani pekerjaan dalam kurunwaktu 7 tahun terakhir.

- Dalam hal konsorsium, yang diperhitungkan adalah jumlah kumulatif KD dari perusahaan anggotakonsorsium

2 Sisa Kemampuan Paket (SKP) adalah sisa pekerjaan yang dapat dikerjakan oleh Penyedia Jasa dalamwaktu yang bersamaan. Cara perhitungan: SKP = KP PDimana:KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:

a. Usaha Kecil, nilai KP ditentukan sebanyak 5 paket pekerjaanb. Usaha non Kecil, nilai KP ditentukan sebanyak 6 atau 1,2 (satu koma dua) N

P = jumlah paket yang sedang dikerjakan (dilihat di Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan padaLampiran No. PQ-01)

N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7(tujuh) tahun terakhir Dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaanyang bermitra.

19 / 28

3 Sisa Kemampuan Produksi (SKPr) adalah sisa kemampuan proses produksi barang pada fasilitasterpasang dalam menyelesaikan volume/kapasitas barang sesuai dengan waktu penyerahan yangditetapkan.Cara perhitungan: SKPr = KPr - KtDimana:KPr = Nilai Kapasitas ProduksiKt = Total Nilai Kapasitas terpakai Perhitungan kemampuan produksi mengacu pada rencana waktuperhitungan

20 / 28

LAMPIRAN 5Form Isian HSE (Khusus untuk Pekerjaan Jasa)

Nama Perusahaan:Nama Pekerjaan :

Elemen 1 : Kepemimpinan dan Komitmen1.1. Komitmen HSE melalui kepemimpinana) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen HSE?

Lampirkan buktib) Memberikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?

Lampirkan buktic) Bagaimana Anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah HSE?

Lampirkan buktiElemen 2 : Tujuan Kebijakan HSE dan Strategi2.1. Kebijakan dan Dokumen HSEa) Apakah perusahaan mempunyai dokumen kebijakan HSE?

Ya TidakJika Ya, lampirkan.

b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari HSE dalam organisasiAnda?Lampirkan bagan organisasi

c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan HSE yangsedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawannya bekerja?

2.2. Tersedianya Pernyataan Kebijakan HSE bagi Karyawana) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan sebagai sumber pernyataan kebijakan HSE

kepada semua karyawan Anda.b) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan HSE?

Lampirkan bukti/prosedurElemen 3 : Organisasi, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi3.1. Organisasi-Komitmen dan Komunikasia) Bagaimana keterlibatan manajemen dalam aktivitas-aktivitas HSE, penetapan tujuan dan pemantauan?

Lampirkan buktib) Apakah Anda punya organisasi HSE?

Ya TidakKalau ada, tunjukkan bagan organisasi dan uraian tanggung jawab.

c) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan HSE secaraefektif?Lampirkan bagan organisasi

d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi HSE?Lampirkan bukti/prosedur

3.2. Kemampuan & Pelatihan Manajer/Pengawas/Petugas Senior Lapangan/Penasihat HSEApakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakandan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal HSE sesuai tanggung jawab mereka dalamkaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan HSE?

21 / 28

Ya TidakJika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.3.3. Kemampuan dan Pelatihan HSE Umuma) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyai

pengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selaluup to date ?Lampirkan bukti/prosedur

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan mempunyaipengetahuan tentang HSE dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selaluup to date?Lampirkan bukti/prosedur

c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuksubkontraktor, juga memahami kebijakan dan tata cara HSE Anda?Lampirkan bukti/prosedur

d) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawansubkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yangtimbul dari sifat pekerjaan? Pelatihan apa yang telah Anda berikan untuk memastikan bahwa semuakaryawan mengetahui semua persyaratan-persyaratan perusahaan?Lampirkan bukti/prosedur

e) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan HSEkaryawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materipelatihan.Lampirkan bukti/prosedur

3.4. Pelatihan Khususa) Bagaimana Anda telah mengidentifikasi lokasi di dalam operasi Anda di mana pelatihan khusus

diperlukan untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihanyang diberikan.Lampirkan bukti

b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahayakesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?Lampirkan bukti/prosedur

3.5. Karyawan yang mempunyai Kemampuan HSE-Pelatihan TambahanApakah perusahaan Anda mempekerjakan staf yang memiliki kualifikasi HSE yang ditujukan untukmemberikan pelatihan yang lebih dari sekadar persyaratan dasar? Ya TidakFormat kualifikasi keselamatan mana yang dipunyai oleh staf Anda?Jelaskan dan Lampirkan bukti3.6. Penilaian mengenai kesesuaian subkontraktor / Perusahaan Laina) Bagaimana Anda menilai :

Kemampuan HSECatatan HSE subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak?Lampirkan prosedur

b) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?Lampirkan bukti

22 / 28

c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?- Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.- Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.- Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.- Rencana berhubungan dengan subkontraktor? kalau ada?Lampirkan bukti/prosedur

d) Tolong disediakan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau diketahui.3.7. Standara) Apakah Anda memiliki Standard HSE?

Lampirkan bukti/prosedurb) Bagaimana cara Anda memastikan bahwa standar HSE tersebut dilaksanakan?

Lampirkan bukti/prosedurc) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan aturan baru HSE yang mungkin berlaku bagi

aktivitas Anda?Lampirkan bukti/prosedur

d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar HSE?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 4 : PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK4.1. Penanganan Bahaya dan PengaruhTeknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi danmengurangi bahaya dan dampak?Lampirkan bukti/prosedur4.2. Paparan terhadap PekerjaSistem apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan kimia atau unsur-unsur fisik?Lampirkan bukti/prosedur4.3. Penanganan Bahaya yang PotensialBagaimana pekerja Anda memberitahu pekerja mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia,kebisingan, radiasi dsb. dalam pekerjaan mereka?Lampirkan bukti/prosedur4.4. Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment)a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian protective equipment

dan pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?Lampirkan bukti/prosedur

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri / Personnel Protective Equipment (APD/PPE) yangsesuai untuk karyawan Anda?Berikan daftar APD/PPE untuk lingkup kerja ini.

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD/PPE? Jelaskan materi pelatihandan setiap tindak lanjutnya.Lampirkan bukti/prosedur

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD/PPE digunakan dan dijaga?Lampirkan bukti/prosedur

4.5. Penanganan Limbah (Waste Management)a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?

Lampirkan bukti/prosedurb) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

23 / 28

c) Berikan jumlah kecelakaan yang menyebabkan kerusakan lingkungan dalam jumlah yang melebihi USD$1,000,000 untuk 24 bulan terakhir. Lampirkan copy laporan yang dikirim ke pemerintah.

d) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembuangan limbah? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

e) Apakah sistim tersebut sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku?f) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk melaporkan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahaya

lainnya? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

g) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk pembersihan tumpahan minyak dan / atau bahan berbahayalainnya? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

h) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan.i) Siapa orang yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan bagaimana dengan

pengalamannya?Lampirkan bukti

4.6. Kesehatan Industri (Industrial Hygiene)a) Apakah Anda mempunyai program kesehatan industri?

Ya TidakKalau ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?Lampirkan bukti/prosedur

b) Apakah Anda mempunyai penilaian risiko, atau usaha serupa, untuk mengidentifikasi bahaya di tempatkerja? Jelaskan proses ini.Lampirkan bukti/prosedur

c) Jika Anda mendatangkan bahan / zat berbahaya ke tempat kerja, jelaskan proses yang akan Andagunakan untuk mendokumentasikan dan mengawasinya.Lampirkan bukti/prosedur

d) Apakah Anda mempunyai kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda?Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 5 : PERENCANAAN DAN PROSEDUR5.1. Buku panduan HSE dan OperasiApakah Anda mempunyai buku panduan HSE perusahaan atau buku panduan Operasi yang sesuai denganaturan-aturan HSE yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja HSE dan aturan keselamatan yang disahkanoleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah (scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejanatekan atau penggalian? Ya TidakJika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangankonsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan HSE Anda?Lampirkan bukti/prosedur

24 / 28

5.2. Pengawasan dan Perawatan PeralatanBagaimana Anda memastikan bahwa stasiun produksi dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda,lokasi, atau pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan,diinspeksi, diawasi dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?Lampirkan bukti/prosedur5.3. Penanganan dan Perawatan Keselamatan TransportasiPengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan kendaraan?Lampirkan bukti/prosedurElemen 6 : PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN KINERJA6.1. Manajemen HSE dan pemantauan Kinerja dalam Aktivitas Kerjaa) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja HSE?

Lampirkan bukti/prosedurb) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda; berikan contohc) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari

pengawasan dan pemantauannya kepada :1) Manajemen pusat Anda?2) Karyawan lapangan?Lampirkan bukti/prosedur

d) Pernahkan perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja HSE? Pernah BelumLampirkan bukti

6.2. Program Keselamatana) Apakah Anda menyelenggarakan safety meeting di tempat Anda sendiri?

Ya TidakJelaskan frekuensi, peserta dan topiknya.Lampirkan bukti

b) Apakah Anda mengorganisasikan kampanye untuk menstimulasi cara kerja yang aman? Ya TidakJika iya, berikan rincian

6.3. Insiden /Kejadian berbahaya, Tuntutan Perbaikan, dan Pemberitahuan Larangan yang bersifatHukumPernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam halinsiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang berwenangdalam HSE, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-undang HSE selamalima tahun terakhir ini? Pernah BelumJika jawaban Anda Pernah, berikan rinciannya.

25 / 28

6.4. Catatan Kinerja HSEa) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan

kinerja HSE Anda untuk lima tahun terakhir? Ya Tidakb) Jumlah korbanc) Lost Time Injuriesd) Kasus kehilanganHari Kerjae) Kasus Tindakan Medisf) Restricted Work Day Casesg) Fatal Accident Rateh) Lost Time Injury Frequencyi) Total Recordable Incident Rate for each yearSertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilahdi atas dalam lembaran terpisah.

b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?Lampirkan bukti/prosedur

c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?Lampirkan bukti/prosedur

d) Setiap berapa lama kinerja HSE Anda ditinjau? oleh siapa?Lampirkan bukti/prosedur

6.5. Investigasi dan Pelaporana) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian

berbahaya atau penyakit di tempat kerja? Ya TidakJikas Ya lampirkan.

b) Bagimana temuan setelah investigasi, atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain,dikomunikasikan kepada karyawan Anda?Lampirkan bukti/prosedur

c) Apakah pelajaran keselamatan dari Kecelakaan yang hampir terjadi (near miss) dilaporkan? Ya TidakLampirkan bukti/prosedur

d) Sediakan salinan dari laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir.

Elemen 7 : AUDIT DAN KAJI ULANGa) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit HSE

Ya TidakLampirkan bukti

b) Bagaimana kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang tidakaman dan kualifikasi untuk auditor?Lampirkan bukti/prosedur

26 / 28

c) Apakah Rencana HSE perusahaan Anda menyertakan jadwal audit? Ya TidakBidang auditing mana yang dicakup?Lampirkan bukti/prosedur

d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjutihasil audit?Lampirkan bukti/prosedur

Elemen 8 : PROSEDUR TANGGAP DARURAT (EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE)Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat? Ya TidakApakah Anda mempunyai Organisasi Keadaan Darurat? Ya TidakBerikan daftar prosedur dan organisasi keadaan darurat.Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat.Elemen 9 : MANAJEMEN HSE - CIRI TAMBAHANa) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda dalam organisasi yang relevan dengan

industri, perdagangan, dan pemerintahan.Lampirkan bukti

b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan HSE lain yang tidak dicantumkan di dalamtanggapan Anda terhadap kuesioner.Lampirkan

27 / 28

LAMPIRAN 6LEMBAR DATA PENILAIAN KUALIFIKASI (LDPK)

A JUDUL TENDERPENYEWAAN DAN PENGOPERASIAN ELECTRICAL SUBMERSIBLE PUMP (ESP) TERMASUKTENAGA PENGGERAK LISTRIK DAN OPERATOR DI FIELD LIMAU PT.PERTAMINA EP ASSET 22015-2016

B COLLECTIVE NUMBEREPR2-S15LL0020A-P30

C METODE PELAKSANAAN TENDERPelelangan Umum

D JENIS KOMODITASBARANG

E BIDANG/SUBBIDANG USAHAPenyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini harus memiliki pengalaman dalam kurun waktu 7(tujuh) tahun terakhir yang sesuai dengan bidang/subbidang:Peralatan Pengangkatan Buatan antara lain: Gas Lift Valve, Beam Pump (Pompa Angguk), HydraulicPump Unit (HPU), Progressive Cavity Pump (PCP), Jet Pump, dan Electric Submersible Pump (ESP)Dan juga melampirkan salinan Surat Ijin Usaha untuk bidang/subbidang pekerjaan yang ditenderkan

F PERSYARATAN GOLONGAN USAHA CALON PESERTAPenyedia Barang/Jasa yang dapat ikut pada Tender ini adalah Golongan Usaha Besar

G NILAI PENGALAMAN TERTINGGI (NPT)Minimum Nilai Pengalaman Tertinggi (NPT) yang dipersyaratkan pada Tender ini adalah: Rp9.150.000.000,00 (Sembilan Milyar Seratus Lima Puluh Juta Rupiah)

H MINIMUM TKDNMinimum TKDN yang dipersyaratkan dalam Tender ini adalah sebesar 80,00% (Delapan Puluh persen)

I PERSYARATAN TAMBAHANSurat Keterangan Terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh instansi pemerintah yang membidangi industriMinyak dan Gas Bumi.

J BIAYA PENGGANTIAN DOKUMEN TENDERCalon peserta yang dinyatakan lulus penilaian kualifikasi oleh Panitia Tender berhak mengambilDokumen Tender di Sekretariat Panitia Tender dengan dikenakan biaya penggantian Dokumen TendersebesarRp. 500.000,00 yang disetorkan secara tunai ke rekening Mandiri cabang , A/N. PTEP-MDR-SBS 000BR, No. Rekening 113-0004529-586 (Isikan Coll. No. Pada bagian berita).

K PEMASUKAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASIBatas akhir pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi adalah 02 Juli 2015.

28 / 28

L PELAKSANA TENDERPANITIA TENDER, Procurement Subsurface Asset 2Kantor SCM Asset 2,Jalan Jendral Sudirman No. 03, Prabumulih Sumatera Selatan 31122, SumateraSelatan

Prabumulih, 25 Juni 2015Panitia TenderKetua

A.Rachman Shahab