Form Permintaan Pelayanan Spiritual Berdasarkan Agama Dan Kepercayaan Pasien
2
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN By adminJan 28, 201504.PP - Pelayanan Pasien, 13.MKI - Manajemen Komunikasi Informasi, Akreditasi 2012 RSU WARAS WIRIS Jl. ………………………………………… TELP. 0853664126633 KOTA …………………….. FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN ======================================================================== NO.REG. : ………………….. NO. RM : …………………… NAMA : …………………………………………………………… KAMAR : ………………………………. ======================================================================= Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : ………………………………………………………………………… Umur :……….Tahun. Jenis Kelamin : L / P*) Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak / Ayah / Ibu / Lainnya *)…………………………………………………………………………………………………………. No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….. Nama Pasien : ………………………………………………………………………………………….. Tempat/Tgl. Lahir: ………………………………………………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………………….. Dirawat di Ruang : …………………………………………….. Kamar : ………………………………. Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.
-
Upload
dewidmmaghfirotun -
Category
Documents
-
view
12 -
download
3
Transcript of Form Permintaan Pelayanan Spiritual Berdasarkan Agama Dan Kepercayaan Pasien
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIENByadminJan 28, 201504.PP - Pelayanan Pasien,13.MKI - Manajemen Komunikasi Informasi,Akreditasi 2012RSU WARAS WIRISJl. TELP. 0853664126633KOTA ..
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUALBERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
========================================================================NO.REG. : ..
NO. RM :
NAMA : KAMAR : .=======================================================================Saya yang bertanda tangan dibawah ini,Nama : Umur :.Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/ Anak /Ayah / Ibu / Lainnya *).No. Rekam Medis : ..Nama Pasien : ..Tempat/Tgl. Lahir: ..Agama : ..Alamat : ..Dirawat di Ruang : .. Kamar : .Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.Kota .,././Saksi, Pembuat Pernyataan,
(.) ( . )Nama Petugas RS
