Form Penilaian Fatique

PT MIFA BERSAUDARA Nomor :Tanggal Terbit : Oktober 2014

FORM PENILAIAN FATIGUE Revisi : 00 Halaman : 1 of 4

PENILAIAN FATIGUE

A. INFORMASI UMUM

B.

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

C.

PEMERIKSAAN KONSENTRASI

1

2

3

Tanggal Pemeriksaan

Nama Karyawan

Perusahaan

Pekerjaan

Keluhan yang dirasakan saat ini

Penggunaan obat-obatan

Yang diperiksa Acuan SkorTekanan Darah

- Sistole< 90 190 - 130 0>130 1

- Diastole< 70 1

60 - 80 0>80 1

Nadi< 60x/menit 1

60 - 90x/menit 0> 90x/menit 1

Pernafasan< 14 x/menit 1

14 - 20 x/menit 0> 20x/menit 1

Suhu35 - 38 0

>38 1

Total Skor



4

5

6

7

8

9

10

Pekerja diminta untuk menyambungkan titik-titik ada dari arah kiri ke kanan sehingga terbantuk suatu garis lurus. Kemudian dilakukan pengulangan terhadap titik pada nomor yang lainnya.

Acuan Skor

Ada kesalahan > 5 5Ada kesalahan < 5 0

D. PENGAMATAN LANGSUNG

No Uraian Ya Tidak skor

1 Apakah pekerja ada menguap

2 Apakah pekerja sempoyongan ketika berdiri

3 Apakah pekerja sering menggosok mata

4 Apakah mata pekerja sempat terpejam saat pemeriksaan



1 Apakah pekerja sulit berkonsentrasi

2 Apakah pekerja malas untuk berbicara

3 Apakah pekerja tidak dapat memusatkan perhatian

4 Apakah pada pekerja terjadi peningkatan emosi

1 Apakah pekerja sering menggerak-gerakkan leher

2 Apakah pekerja terlihat gemetar/tremor

3 Apakah pekerja menderita pusing/sakit kepala

4 Apakah pekerja merasa pandangan kabur

Berikan tanda (x) sesuai dengan pengamatan (ya) = 1, (tidak) = 0

Total Skor

E. PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Acuan Skor

Berdiri satu kaki dengan mata terbuka selama 1 menit dan tertutup selama 1 menit

Skor 3 : jika jatuh dalam waktu 30 detik dengan mata terbuka

Skor 2 : jatuh dalam waktu 15 detik dengan mata tertutupSkor 1 : dapat bediri dengan 15 - 30 detik dengan mata tertutup

skor 0 : dapat berdiri > 30 detik dengan mata tertutup

F. PEMERIKSAAN SATURASI OKSIGEN

Acuan Skor

Saturasi Oksigen > 92% 0Saturasi Oksigen < 92% 1

G. TOTAL PENILAIAN FATIGUE

Total Skor yang didapatkan pada pemeriksaan :B + C + D + E + F

Note :Kondisi Fatique jika :Nilai dari pemeriksaan tanda vital berjumlah : 5



Pemeriksaan konsentrasi berjumlah : 5 Pengamatan langsung skor > 6Pemeriksaan keseimbangan skor 3

H. TINDAKAN YANG HARUS DILAKUKAN

Bekerja normal

Berhenti bekerja , melakukan strecthing, cuci muka, makan/minum ringan, dilakukan penilaian ulang

Berhenti bekerja, membutuhkan istirahat selama 1 jam, kemudian dilakukan penilaian ulang

Berhenti bekerja, dibutuhkan istirahat 1 shift

Pemeriksa Karyawan Pengawas

(______________________) (______________________) (______________________)

Form Penilaian Fatique

Documents

Transcript of Form Penilaian Fatique