Nama klien: No. RM : Tgl lahir: Tgl pengkajian: Rumah sakit :

Interval: ( ) baseline ( ) 2 jam post treatment( ) 24 jam setelah onset gejala 20menit ( ) 710 hari( ) 3 bulan( ) lainnya : _____________________________________Jam : _______________________________Nama perawat : ________________________

Mengadministrasikan item skala stroke sesuai urutan yang tercantum. Catat hasil yang diperoleh di masing-masing kategori setelah melakukan tes setiap subskala. Jangan kembali dan mengubah skor. Ikuti petunjuk yang disediakan untuk setiap teknik tes. Skor harus mencerminkan keadaan pasien, bukan apa yang tenaga medis pikir dapat pasien lakukan. Tenaga medis harus mencatat jawaban-jawaban sambil tetap melakukan tes dan bekerja dengan cepat. Kecuali, jika ada indikasi, pasien tidak harus di tes (yaitu, mengulang permintaan kepada pasien untuk membuat upaya khusus)

InstruksiDefinisi skalaScore

1a. Tingkat KesadaranPemeriksa harus memilih respon jika evaluasi penuh dicegah dengan kendala seperti ETT, kendala bahasa, trauma orotracheal / diperban. Nilai 3 hanya diberikan jika pasien tidak membuat gerakan (selain sikap refleksif) dalam menanggapi rangsangan yang berbahaya

0 = sadar, respon tajam.

1 = tidak sadar, tetapi berespon terhadap stimulasi ringan.

2 = tidak sadar, membutuhkan stimulasi berulang untuk berespon, atau tidak sadar dan membutuhkan stimulasi yang sangat kuat atau menyakitkan untuk membuat gerakan (bukan gerakan stereotipi).

3 = Merespon hanya dengan motor refleks atau efek otonom atau sama sekali tidak responsif, lembek, dan areflexic..............

1b. Pertanyaan LOCPasien diminta menyebutkan bulan lahir dan usianya. Jawabannya harus benar. Pasien aphasia dan stupor yang tidak memahami pertanyaan diberi skor 2. Pasien tidak dapat berbicara karena intubasi ETT, trauma orotracheal, disartria berat dari setiap penyebab, hambatan bahasa, atau masalah lain yang tidak sekunder untuk afasia diberi skor 1. Yang terpenting adalah bahwa hanya jawaban awal yang dinilai dan pemeriksa tidak "membantu" pasien dengan isyarat verbal atau non-verbal.

0 : kedua jawaban benar

1 : hanya 1 jawaban benar

2 : tidak ada jawaban benar...............

1c. Perintah LOC: Pasien diminta untuk membuka dan menutup mata kemudian untuk pegangan dan melepaskan tangan yang tidak paretic. Perintah dapat diganti dengan yang lain jika tangan tidak dapat digunakan. Penilaian diberikan jika ada upaya tegas yang dibuat tetapi tidak selesai karena kelemahan. Jika pasien tidak merespon perintah, tugas harus diperagakan kepadanya (pantomim), dan dicatat hasilnya (yaitu, ada, satu atau dua perintah). Pasien dengan trauma, amputasi, atau halangan fisik lainnya harus diberikan satu perintah yang sesuai. Hanya upaya pertama dinilai.0 : melakukan kedua perintah dengan benar

1 : melakukan salah satu perintah dengan benar

2 : tidak dapat melakukan perintah dengan benar................

2. Pandangan Terbaik: Hanya gerakan mata horizontal akan diuji. gerakan mata voluntary atau refleksif (oculocephalic) akan dicatat, tapi pengujian caloric tidak dilakukan. Jika pasien memiliki deviasi konjugat dari mata yang dapat diatasi dengan aktivitas voluntary atau refleksif, diberi skor 1. Jika pasien memiliki paresis saraf perifer terisolasi (CN III, IV atau VI), diberi skor 1. Pandangan juga diuji pada semua pasien aphasic. Pasien dengan trauma okular, perban, riwayat kebutaan, atau gangguan lain dari ketajaman atau medan visual harus diuji dengan gerakan refleksif, dan pilihan yang dibuat oleh pemeriksaMembangun kontak mata kemudian bergerak dari sisi satu ke sisi lain pasien, kadang-kadang akan memperjelas adanya kelumpuhan pandangan parsial.0 : normal

1: kelumpuhan pandangan parsial, pandangan tidak normal pada satu atau kedua mata, namun deviasi paksa atau paresis pandangan total tidak terjadi

2 : deviasi paksa, paresis pandangan total tidak dapat diatasi dengan manuver oculocephalic.................

3. Visual: Bidang visual (kuadran atas dan bawah) diuji dengan konfrontasi, menggunakan perhitungan jari atau visual threat, yang sesuai. Pasien mungkin akan didorong/didukung, tetapi jika mereka melihat jari-jari bergerak ke sisi yang tepat, ini dapat mencatat seperti keadaan normal. Jika ada kebutaan unilateral atau enukleasi, bidang visual di mata yang lain akan dinilai. Skor 1 hanya jika ditemukan a clear-cut asimetris, termasuk quadrantanopia. Jika pasien buta dari setiap penyebab, diberi skor 3. Stimulasi simultan ganda dilakukan pada saat ini. Jika ada (extinction), pasien menerima 1, dan hasilnya digunakan untuk menanggapi item 11.0 = Tidak ada kehilangan/penurunan penglihatan.

1 = Partial hemianopia.

2 = Hemianopia komplit/lengkap

3 = Bilateral hemianopia (termasuk kebutaan kortikal).................

4. Facial palsy: Minta - atau peragakan untuk membantu - pasien untuk menunjukkan gigi atau menaikkan alis dan menutup mata. Penilaian kesimetrisan grimace (meringis) dalam menanggapi rangsangan berbahaya pada pasien yang kurang responsif atau tidak memahami dapat dilakukan. Jika trauma wajah / perban, tabung orotracheal, plester atau hambatan fisik lainnya mengaburkan wajah, ini harus dihilangkan untuk sejauh mungkin.0 = normal / gerakan simetris.

1= kelumpuhan kecil (lipatan nasolabial rata, asimetri saat tersenyum).

2 = kelumpuhan parsial (kelumpuhan semua atau hampir semua wajah bagian bawah).

3 = kelumpuhan lengkap dari salah satu atau kedua sisi (tidak adanya gerakan wajah pada wajah bagian atas dan bawah)

................

5. Gerakan lengan: ekstremitas ditempatkan di posisi yang sesuai: lengan diluruskan (telapak di bawah) 90 derajat (jika duduk) atau 45 derajat (jika terlentang/supine). Dinilai sebagai melayang jika lengan jatuh sebelum 10 detik. Pasien aphasia dianjurkan menggunakan dalam suara dan peragaan, tapi bukan stimulasi berbahaya (noxious). Setiap ekstremitas diuji satu persatu, dimulai dengan lengan yang tidak paretic. Hanya dalam kasus amputasi atau fusi sendi bahu, pemeriksa harus mencatat skor sebagai untestable (UN), dan menulis penjelasan yang jelas untuk pilihan ini.0 = Tidak melayang; ekstremitas ditahan 90 (atau 45) derajat selama 10 detik penuh.

1 = melayang; ekstremitas ditahan 90 (atau 45) derajat, tapi melayang turun sebelum 10 detik penuh; tidak membentur tempat tidur atau dukungan lainnya.

2 = Beberapa upaya melawan gravitasi; ekstremitas tidak bisa mendapatkan atau mempertahankan 90 (atau 45) derajat, melayang turun ke tempat tidur, namun memiliki beberapa usaha melawan gravitasi.

3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi; ekstremitas jatuh.

4 = Tidak ada gerakan.

UN = Amputasi atau fusi sendi, penjelasan: _____________________

5a. Lengan kiri5b. Lengan kanan

................................

6. Kaki Motor: Ekstremitas ditempatkan di posisi yang sesuai: pegang kaki pada 30 derajat (selalu diuji terlentang). Dinilai melayang jika kaki jatuh sebelum 5 detik. Pasien aphasic dianjurkan menggunakan desakan suara dan peragaan, tapi bukan stimulasi berbahaya (noxious). Setiap ekstremitas diuji satu per satu, dimulai dengan kaki yang tidak paretic. Hanya dalam kasus amputasi atau fusi sendi pinggul, pemeriksa harus mencatat skor sebagai untestable (UN) dan menulis penjelasan yang jelas untuk pilihan ini.0 = Tidak melayang; ekstremitas ditahan 30 derajat selama 5 detik penuh.

1 = melayang; ekstremitas jatuh diakhir periode 5detik; tidak membentur tempat tidur atau dukungan lainnya.

2 = Beberapa upaya melawan gravitasi; ekstremitas jatuh ke tempat tidur dalam 5 detik namun memiliki beberapa usaha melawan gravitasi.

3 = Tidak ada upaya melawan gravitasi; ekstremitas jatuh seketika.

4 = Tidak ada gerakan.

UN = Amputasi atau fusi sendi, penjelasan: _____________________

5a. kaki kiri5b. kaki kanan

................................

7. Ataksia Limb (ekstremitas): Item ini bertujuan untuk menemukan bukti dari lesi cerebellar sepihak (unilateral). Uji dilakukan dengan mata terbuka. Dalam kasus cacat visual, pastikan pengujian dilakukan di bidang visual utuh. Tes jari-hidung-jari dan tumit-tibia (tulang kering) dilakukan pada kedua sisi, dan ataksia dinilai hanya jika ada ketidaksesuaian sampai kelemahan. Tidak ada ataksia pada pasien yang tidak dapat memahami atau lumpuh. Hanya dalam kasus amputasi atau fusi sendi, pemeriksa harus mencatat skor sebagai untestable (UN), dan menulis penjelasan dengan jelas untuk pilihan ini. Dalam kasus kebutaan, uji dengan meminta pasien menyentuh hidung dari posisi lengan diperpanjang.

0 : tidak ada

1 : ada pada salah satu

2 : ada pada kedua

UN = amputasi atau fusi sendi, penjelasan _______________________

8. Sensorik: Sensasi atau grimace saat dilakukan uji dengan jarum, atau penarikan dari stimulus berbahaya pada pasien tidak sadar atau aphasic. Hanya kehilangan sensori yang dikaitkan dengan stroke yang dinilai sebagai abnormal dan pemeriksa harus menguji sebagai area tubuh yang luas (lengan [bukan tangan], kaki, batang, wajah) yang diperlukan untuk secara akurat memeriksa kehilangan hemisensory. Skor 2 "kehilangan sensori yang berat atau total,", hanya boleh diberikan bila kehilangan sensasi berat atau total dapat dibuktikan dengan jelas. Pasien stupor dan aphasic mungkin akan diberi skor 1 atau 0. Pasien dengan stroke batang otak yang telah kehilangan sensasi bilateral diberi skor 2. Jika pasien tidak merespon dan quadriplegi, di skor 2. Pasien dalam keadaan koma (butir 1a = 3) secara otomatis diberi skor 2 pada item ini.

0 = normal atau tidak ada kehilangan sensasi

1 = kehilangan sensasi ringan sedang : pasien merasa kurang tajam pada sisi yang terkena, atau ada kehilangan rasa sakit superfisial dengan sentuhan ujung jarum, tetapi pasien menyadari disentuh.

2 = kehilangan sensasi berat total : pasien tidak menyadari disentuh di wajah, lengan, dan kaki.................

9. Bahasa Terbaik: Banyak informasi tentang pemahaman akan diperoleh selama pemeriksaan dibagian sebelumnya. Untuk item skala ini, pasien diminta untuk menggambarkan apa yang terjadi di gambar yang terlampir,menyebutkan nama item dan membaca kalimat. Pemahaman dinilai dari tanggapan di item ini, serta semua perintah dalam uji neurologis umum sebelumnya. Jika hilangnya penglihatan mengganggu tes, minta pasien untuk mengidentifikasi objek yang ditempatkan di tangan, ulangi, dan menghasilkan suara. Pasien yang diintubasi harus diminta untuk menulis. Pasien dalam keadaan koma (butir 1a = 3) secara otomatis akan skor 3 pada item ini. Pemeriksa harus memilih skor untuk pasien dengan keadaan pingsan atau kerja sama terbatas, tetapi skor 3 harus digunakan hanya jika pasien bisu dan tidak mengikuti perintah.0 = tidak aphasia, normal

1 = afasia ringan-sedang, beberapa kehilangan jelas dari kefasihan atau fasilitas pemahaman, tanpa pembatasan yang signifikan pada ide-ide yang diekspresikan atau bentuk ekspresi. Pengurangan berbicara dan / atau pemahaman, bagaimanapun, membuat percakapan tentang materi yang disediakan sulit atau tidak mungkin. Misalnya, dalam percakapan tentang materi yang disediakan, pemeriksa dapat mengidentifikasi gambar atau penamaan isi gambar dari respon pasien. 2 = afasia parah, semua komunikasi melalui ekspresi fragmentaris; kebutuhan besar untuk inferensi, mempertanyakan, dan menebak-nebak oleh pendengar. Berbagai informasi yang dapat ditukar terbatas; pendengar membawa beban komunikasi. Pemeriksa tidak dapat mengidentifikasi bahan yang disediakan dari respon pasien.

3 = Mute, aphasia global, tidak ada pemahaman suara atau pendengaran.................

10. Dysarthria Jika pasien dianggap normal, sampel yang memadai dari percakapan harus diperoleh dengan meminta pasien untuk membaca atau mengulang kata-kata dari daftar terlampir. Jika pasien memiliki afasia parah, kejelasan artikulasi suara spontan dapat dinilai. Hanya jika pasien diintubasi atau memiliki hambatan fisik lainnya untuk berbicara, pemeriksa harus mencatat skor sebagai untestable (UN), dan menulis penjelasan dengan jelas untuk pilihan ini. Jangan beritahu pasien mengapa ia sedang diuji.0 = normal.

1 = disartria ringan-sedang; pasien setidaknya dapat mengucapkan beberapa kata dan, paling buruk, dapat dipahami dengan susah payah.

2 = disartria parah; pembicaraan pasien melantur hingga tidak dapat dimengerti atau keluar dari proporsi untuk setiap disfasia, atau mute / anarthric.

UN = adanya intubasi atau gangguan fisik lainnya, penjelasan: ____________................

11. Kepunahan(extinction) dan kurang perhatian (pengabaian sebelumnya): informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pengabaikan dapat diperoleh selama pengujian sebelumnya. Jika pasien memiliki kehilangan penglihatan yang parah mencegah, stimulasi simultan visual yang ganda, dan rangsangan kulit normal, skor adalah normal. Jika pasien memiliki afasia, tetapi tidak muncul pada kedua sisi, skor adalah normal. adanya pengabaikan spasial visual atau anosagnosia juga dapat diambil sebagai bukti kelainan. Karena kelainan hanya dicatat jika ada, item ini tidak pernah diuji.0 = Tidak ada kelainan.

1 = Visual, taktil, auditori, spasial, atau kurangnya perhatian pribadi atau extinction terhadap stimulasi simultan bilateral di salah satu modalitas sensorik.

2 = hemi-inattention atau extinction mendalam lebih dari satu modalitas; tidak mengakui tangan sendiri atau mengarahkan untuk hanya satu sisi.................