BPJS Kesehatan

Kantor Divisi Regional IV/Kantor Cabang Tangerang

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari :

Dokter : Poli/UPF : Rumah Sakit :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nomor BPJS Kesehatan : Diagnosa : No. Telepon : Alamat : Email : Tanggal daftar :

Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

.............................................................................................................................................

(diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Mendapatkan Pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ..............................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Uraian Obat Kronis

1. ....................................... 2. ....................................... 3. ....................................... 4. ....................................... 5. .......................................

Informasi lain :

Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama ...................... bulan

Obat tersebut diambil di Apotek ............................

Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS ......................... setelah..............bulan

terhitung mulai tanggal ......................

........................

Tangerang, ...../......./20.....

Peserta Yang Mendaftar,

(...........................................)

Tangerang, ...../......./20.....

Petugas BPJS Kesehatan,

(...........................................)