FR / BAAK - 1.2.0.1

Jl. Pangeran Sogiri No.283 Tanah Baru Bogor 16158 Telp. (0251)8650351 Fax.(0251)8650352

SMU / SMK

FORMULIR PENDAFTARAN HARUS DIISI LENGKAP DENGAN HURUF BALOK

1 Nama Lengkap :

2 Tempat / Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun

3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4 Alamat Rumah :

(Jalan;RT/RW;Kelurahan;

Kecamatan;Kota/Kabupaten;

Kode Pos;Propinsi)

No. Telp / No. HP : /

5 Nama Sekolah :

6 Jurusan / Program Studi :

7 Alamat Sekolah :

(Jalan;Kota/Kab;Kode Pos;

Propinsi)

8 Tahun Lulus :

9 Nilai Raport : (Diisi bagi pendaftar jalur seleksi raport)

1

2

3

4

Ket :

* ) Beri tanda silang ( X ) pada kotak jawaban yang sesuai Bogor, ………………………………..

**) Nilai yang dicantumkan adalah gabungan nilai teori & praktikum Pendaftar / Calon Mahasiswa

***) Khusus SMK, rata-rata semua mata pelajaran Kimia

( …………………………………….. )

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INDUSTRI

AKADEMI KIMIA ANALISIS

5 5 FORMULIR PENDAFTARANNo Ujian :

No Mata PelajaranSemester

Keterangan1 2 3 4 5

Matematika

Bahasa Inggris

Penerima Pemeriksa

6 7

Kimia

Fisika

Peng-input Verifikasi

Pendaftaran Nilai Raport Data Data

Nama Paraf Nama ParafNama Paraf Nama Paraf