Form Aa Baru

7/23/2019 Form Aa Baru

1/31

DATA USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN ASISTEN APOTEKER

MASA PENILAIAN : .. S/d ..

KETERANGAN PERORANGAN

1 NAMA :

2 NIP :

3 Nomor Seri KARPEG :

4 Tempat da Ta!!a" "a#ir :

$ %ei& Ke"ami :

' Pedidi(a )a! te"a# diper#it*!(a :

A!(a Kredit+a

, Pa!(at / Go"o!a R*a! /TMT :

- %aata A&i&te Apote(er :

Ma&a Ker0a Go Lama :

ar* :

1 it Ker0a :

NO NSR AN S IANG )ANG INILAI

ANGKA KREIT MENRT

INSTANSI PENGSL TIM PENILAI

LAMA AR %MLA5 LAMA AR %MLA51 2 3 4 $ ' , -

I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar

1 Diploma III (D-lll ) Farmasi

!ekolah Asisten Apoteker ( !AA)

"!ekolah #enengah Farmasi (!#F)

$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan

keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat Pendidikan

pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat

1 aman'a le&ih dari *+, jam

aman'a antara +1 - *+, jam

. aman'a antara ,1 - +, jam aman'a antara 1+1 - ,, jam

/ aman'a antara 01 - 1+, jam

+ aman'a antara ., - 0, jam

Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan

!urat anda amat Pendidikan ( !PP ) atau serti%ikat

Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II

J U M L A H

PEN3IAPAN PEKE45AAN

KEFA4#A!IAN

A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian#en'iapkan ren6ana kegiatan

a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari

&er&agai sum&er atau a6uan

b. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi

data-data

$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi

1 Pemilihan

- #erekapitulasi data-data

2 Peren6anaan

- #engumpulkan data-data

- #erakapitulasi data -data

3 Pengadaan

a8 pem&elian

- #en'iapkan data usulan

per&ekalan %armasi

& Non pem&elian

- #en'iapkan ruangan 7peralatan dan &aha -&ahan

untuk kegiatan %armasi


2/31

1 2 3 4 $ ' , -

6 Produksi !edian %armasi

1) Non !teril

- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-

&ahan untuk kegiatan produksi

- #enim&ang dan atau mengukur &ahan &aku

- #engemas o&at dan mem&eri etiket

) !teril

- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-




!terilisasi sentral

- #en'iapkan &ahan"alat

- #engemas alat-alat

- #en'impan alat-alat dan mendistri&usikann'a

/ Penerimaan

- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi

+ Pen'impanan

- #en'impan per&ekalan %armasi a6ara

9 Pendistri&usian

- #endistri&usikan per&ekalan %armasi

0 Penghapusan

- #engumpulkan dan mem&uat da%tar usulan"data-data

- #elaksanakan Penghapusan

* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %armasi

- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan

%armasi

8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik

1 Dispensing

a8 4esep indi:idual

- #enerima dan men'eleksi pers'aratan administrasi

resep serta menghitung harga o&atn'a

- #en'iapkan o&at dan mem&uat etiket

&8 Dosis unit

- #en'iapkan ke&utuhan o&at untuk tiap kali

pemakaian

- #em&uat rin6ian pemakaian o&at dan &ia'an'a

68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal( otal Parenteral Nutrition )

- #en'iapkan komponen -komponen PN

d8 !ediaan Intra:ena ( l; )

- #en'iapkan Komponen-komponen sediaan l;

e !edian sitostatika

- #en'iapkan !ediaan sitostatika

- #em&uang im&ah o&at

Pen'usunan aporan kegiatan %armasi klinik

- #en'usun laporan kegiatan %armasi klinik


3/31

1 2 3 4 $ ' , -

D8 Penga&dian #as'arakat

1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "


4/31

1 2 3 4 $ ' , -

D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna

di&idang ke%armasian

#enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idang

ke%armasian

E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian

1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung

nilai-nilai pem&aharuan

#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandung

nilai-nilai pen'empurnaan atau per&aikan

F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan

#elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan

J U M L A H

I; PEN@N5AN2

A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan

&idamg ke%armasian " kesehatan

@2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan&idang ke%armasian " kesehatan

$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang

ke%armasian " kesehatan

1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?

a8 Pemasaran

&8 Pem&ahas " moderator " narasum&er

68 Peserta

Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF )

atau kepanitiaan lainn'a

Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau

kepanitiann'a lainn'a

D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker

1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?

a Pengurus akti%

& Anggota akti%

ingkat Pro: " Ka& " Kota7!e&agai ?

a pengurus akti%

& Anggota akti%

E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan

%ungsional Asisten apoteker 7se&agai

1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris

Anggota

F #emperoleh gelar kesarjanaan

1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan

a8 !arjana #uda " Diploma II ( DII ) " Diploma III (DIII)

&8 !trata 1 ( ! - 1 ) Diploma I; ( D-I; )

68 2elar kehormatan akademis

#emperoleh ijazah " gelar di luar &idang kesehatan

a8 !arjana #uda " Diploma ll ( D-ll ) "Diploma lll ( D-lll )

&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )68 2elar kehormatan akademis

2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa

!at'a an6ana Kar'asat'a ?

a8 ., ( tiga puluh ) tahun

&8 , ( dua puluh ) tahun

68 1, ( sepuluh ) tahun

%MLA5 NSR PENN%ANG

%MLA5 NSR TAMA AN NSR PENN%ANG


5/31

III LAMPIRAN SLAN / A5AN )ANG INILAI :

1

2

3

4

$ &t

.. Ta!!a"6 ...

Nama %aata Pe0aat Pe!*&*"

NIP

I7. 8ATATAN / PENAPAT TIM PENILAI

.. Ta!!a"6 ...

Ket*a Tim Pei"ai

NIP

7. 8ATATAN PE%AAT PENILAI

.. Ta!!a"6 ...

NIP


6/31

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN TENAGA ASISTEN AP

TAHUN : ..

NA#A ? @NI >42ANI!A!

NIP ? DAI II

5A$AAN ? DAI I

2>>N2AN " 4@AN2 ?

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA HA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

I PENDIDIKAN






keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat

pendidikan pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat



. aman'a antara ,1 - +, jam

aman'a antara 1+1 - ,, jam






J U M L A H

PEN3IAPAN PEKE45AAN KEFA4#A!IAN

A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian

#en'iapkan ren6ana kegiatan




data-data


1 Pemilihan


2 Peren6anaan




7/31

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3 Pengadaan

a8 pem&elian


per&ekalan %armasi

& Non pem&elian




1) Non !teril





) !teril





!terilisasi sentral- #en'iapkan &ahan"alat



/ Penerimaan


+ Pen'impanan


9 Pendistri&usian


0 Penghapusan





%armasi


8/31


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16


1 Dispensing

a8 4esep indi:idual




&8 Dosis unit


pemakaian


68 !ediaan Nutrisi Parenteral otal

( otal Parenteral Nutrition )












9/31


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

III PEN2E#$AN2AN P4>FE!I

A #em&uat kar'a tulis "ilmiah di &idang keparmasian " kesehatan

1 Kar'a tulis atau ilmiah hasil penelitian 7pengujian7 sur:ei atau

e:aluasi di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?

a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan

se6ara nasional

&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu

pengetahuan indonesia

Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7

atau e:aluasi di&idang keparmasian " kesehatan 'ang tidak

dipu&likasikan ?

a8 Dalam &entuk &uku

&8 Dalam &entuk makalah

. Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang

dipu&likasikan

a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ara

nasional



Kar'a tulis " kar'a ilmiah &erupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di &idang ke%armasian " kesehatan 'ang

tidak dipu&likasikan?



/ #em&uat tulisan ilmiah populer di&idang ke%armasian "

kesehatan 'ang dise&arluaskan melalui media massa

+ #en'ampaikan prasarana &erupa tinjauan 7gagasan7 dan atau

ulasan dalam pertemuan ilmiah

$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'adi&idang ke%armasian " kesehatan

1 #enerjemahkan atau men'adur &uku atau &ahan lainn'a

di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&likasikan?


nasional

&8 Dalam &entuk majalah ilmiah 'ang diakui IPI

#enerjemahkan " men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&idang

ke%armasian " kesehatan 'ang tidak dipu&likasian?




10/31


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

. #em&uat a&strak tulisan ilmiah 'ang dimuat dalam pener&itan

#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksanaan " teknis

di&idang pela'anan ke%armasian

#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksaan " teknis di&idang

pela'anan ke%armasian




ke%armasian








J U M L A H

I; PEN@N5AN2



@2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan

&idang ke%armasian " kesehatan




a8 Pemasaran


68 Peserta







a Pengurus akti%

& Anggota akti%


11/31


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16


a pengurus akti%

& Anggota akti%




Anggota








&8 !trata 1( !-1 )"Diploma l; ( D-l; )



!at'a an6ana Kar'asat'a ?a8 ., ( tiga puluh ) tahun



%MLA5 NSR PENN%ANG



12/31

III LAMPIRAN SLAN / A5AN)ANG INILAI :

1

2

3

4 &t




13/31

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER

TAHUN : ..

NAMA : NIT ORGANISASI :

NIP : ATI II :

%AATAN : ATI I :

GOLONGAN / RA:

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATANJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN :

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH KET

I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar1 Diploma III (D-lll ) Farmasi















J U M L A H

PEN3IAPAN PEKE45AAN

KEFA4#A!IAN




&er&agai sum&er atau a6uanb. #emilah-milah 7mengelompokkan dan mengklapikasi

data-data


1 Pemilihan


2 Peren6anaan



3 Pengadaan

a8 pem&elian


per&ekalan %armasi

& Non pem&elian




1) Non !teril





) !teril






14/31



!terilisasi sentral




/ Penerimaan- #enerima dan memeriksa per&ekalan %armasi

+ Pen'impanan


9 Pendistri&usian


0 Penghapusan





%armasi


1 Dispensing

a8 4esep indi:idual




&8 Dosis unit


pemakaian















15/31






e:aluasi di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?

a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan

se6ara nasional


pengetahuan indonesia Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7


dipu&likasikan ?





dipu&likasikan


nasional












$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'a

di&idang ke%armasian " kesehatan




nasional














ke%armasian








J U M L A H


16/31



I; PEN@N5AN2






ke%armasian " kesehatan1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?

a8 Pemasaran


68 Peserta







a Pengurus akti%

& Anggota akti%


a pengurus akti%

& Anggota akti%




Anggota















%MLA5 NSR PENN%ANG



17/31


1

2

3

4

$ &t

.. Ta!!a"6 ...


NIP


.. Ta!!a"6 ...

Ket*a Tim Pei"ai

NIP


.. Ta!!a"6 ...

NIP


18/31

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TENAGA ASISTEN APOTEKER

TAHUN : ..

NAMA : NIT ORGANISASI :

NIP : ATI II :

%AATAN : ATI I :

GOL / RANG :


JUL AGS SEPT OKT NOV DES JUMLAH KET

I PENDIDIKAN

















J U M L A H

PEN3IAPAN PEKE45AAN

KEFA4#A!IAN






data-data


1 Pemilihan


2 Peren6anaan



3 Pengadaan

a8 pem&elian


per&ekalan %armasi

& Non pem&elian




1) Non !teril





) !teril






19/31



!terilisasi sentral




/ Penerimaan


+ Pen'impanan


9 Pendistri&usian


0 Penghapusan





%armasi


1 Dispensing

a8 4esep indi:idual




&8 Dosis unit


pemakaian















20/31






e:aluasi di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan

se6ara nasional



Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7


dipu&likasikan ?





dipu&likasikan


nasional












$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'a

di&idang ke%armasian " kesehatan




nasional



ke%armasian " kesehatan 'ang tidak dipu&likasian?a8 Dalam &entuk &uku









#enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idangke%armasian








J U M L A H


21/31



I; PEN@N5AN2

A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan&idamg ke%armasian " kesehatan






a8 Pemasaran


68 Peserta







a Pengurus akti%

& Anggota akti%

ingkat Pro: " Ka& " Kota7 !e&agai ?

a pengurus akti%

& Anggota akti%




Anggota















%MLA5 NSR PENN%ANG



22/31


1

2

3

4

$ &t

.. Ta!!a"6 ...


NIP


.. Ta!!a"6 ...

Ket*a Tim Pei"ai

NIP


.. Ta!!a"6 ...

NIP


23/31

4INIAN KE2IAAN 5A$AAN F@N2!I>NA A!I!EN AP>EKE4 DAN AN2KA K4EDIN3A

N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN

I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah atau gelar 1 Diploma III (D-lll ) Farmasi



$ Pendidikan dan Pelatihan %ungsoinal di &idang pen'iapan 1 aman'a le&ih dari *+, jam

keparmasian dan mendapatkan !urat anda amat Pendidikan aman'a antara +1 - *+, jam

pelatihan ( !PP ) atau serti%ikat . aman'a antara ,1 - +, jam




Pendidikan dan Pelatihan praja&atan dan mendapatkan Pendidikan dan pelatihan ( Diklat ) Praja&atan 2olongan II


PEN3IAPAN PEKE45AAN A #en'iapkan perangkat lunak ke%armasian #en'iapkan ren6ana kegiatan

KEFA4#A!IAN a. #engumpulkan &ahan - &ahan atau data -data dari &er&agai

sum&er atau a6uan


data-data

$ Pen'iapan Pengelompokan Per&aikan Farmasi 1 Pemilihan


Peren6anaan



. Pengadaan

a8 pem&elian


per&ekalan %armasi


24/31

N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN

& Non pem&elian




1) Non !teril

- #en'iapkan ruangan7 peralatan dan &ahan-&ahan

untuk kegiatan produksi



) !teril

- #en'iapkan ruangan 7 peralatan dan &ahan-&ahan

untuk kegiatan produksi



!terilisasi sentral- #en'iapkan &ahan"alat



/ Penerimaan


+ Pen'impanan


9 Pendistri&usian



25/31

N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN

0 Penghapusan



* Pen'usunan laporan kegiatan Pengelolaan per&ekalan %arma

Per&ekalan %armasi

- #en'usun laporan kegiatan pengelolan per&ekalan%armasi

8 Pen'iapan Pela'anan Farmasi Klinik 1 Dispensing

a8 4esep indi:idual




&8 Dosis unit


pemakaian












D8 Penga&dian #as'arakat 1 Kjadian luar $iasa ( K$ ) "


26/31

N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN

E8 Pelaksana tugas ditempat 'ang mempun'ai resiko tinggi " #elaksanakan tugas ditempat 'ang mempun'ai resoko tinggi " k

kon%lik dan ra=an atau ra=an

F8 #enjadi saksi dalam pemusnahan per&ekalan %armasi dan #enjadi saksi dalam pemusnahan per&ekalan %armasi atau doku

atau dokumenn'a

. PEN2E#$AN2AN P4>FE!I A #em&uat kar'a tulis "ilmiah di &idang keparmasian " kesehatan 1 Kar'a tulis atau ilmiah hasil penelitian 7pengujian7 sur:ei ata

di &idang ke%armasian "kesehatan 'ang dipu&likasikan ?a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan

se6ara nasional

&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu pe

indonesia

Kar'a tulis " kar'a ilmiah hasil penelitian 7pengujian7sur:ei7a

e:aluasi di&idang keparmasian " kesehatan 'ang tidak dipu&l




gagasan sendiri di&idang ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&

a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6ar

&8 Dalam majalah ilmiah 'ang diakui oleh lem&aga ilmu pe

indonesia


gagasan sendiri di &idang ke%armasian " kesehatan 'ang tidak

dipu&likasikan?



/ #em&uat tulisan ilmiah populer di&idang ke%armasian " kese

'ang dise&arluaskan melalui media massa


dalam pertemuan ilmiah


27/31

N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 KE2IAAN

$ Penerjemahan " pen'aduran &uku dan &ahan lainn'a 1 #enerjemahkan atau men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&

di&idang ke%armasian " kesehatan ke%armasian " kesehatan 'ang dipu&likasikan?

a8 Dalam &entuk &uku 'ang diter&itkan dan diedarkan se6a


#enerjemahkan " men'adur &uku atau &ahan lainn'a di&ida




. #em&uat a&strak tulisan ilmiah 'ang dimuat dalam pener&it

#em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksanaan " teknis #em&uat &uku pedoman " petunjuk pelaksaan " teknis di&idang

di&idang pela'anan ke%armasian pela'anan ke%armasian

D #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna #enemukan atau mengem&angkan teknologi tepat guna di&idan

di&idang ke%armasian ke%armasian

E #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 1 #erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandu


#erumuskan sistem pela'anan ke%armasian 'ang mengandu


F #elakukan pen'uluhan di&idang ke%armasian"kesehatan #elakukan pen'uluhan di &idang ke%armasian "kesehatan

PEN@N5AN2 A #engajar " melatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan dengan @2A! #engajar " #elatih " mem&im&ing 'ang &erkaitan deng

&idamg ke%armasian " kesehatan &idang ke%armasian " kesehatan

$ Peran serta dalam seminar " loka kar'a di&idang 1 !eminar " loka kar'a atau simpsium dll7se&agai?

ke%armasian " kesehatan a8 Pemasaran


68 Peserta

Keanggotaan dalam komite %armasi dan terapi ( KF ) Keanggotaan dalam Komite Farmasi dan era%i ( KF ) atau ke

atau kepanitiaan lainn'a lainn'a


28/31

N> @N!@4 !@$ @N!@4 $@I4 @N!@4

D Keanggotaan dalam organisasi pro%esi Asisten Apoteker 1 ingkat nasional " Internasional 7se&agai ?

a Pengurus akti%

& Anggota akti%


a pengurus akti%

& Anggota akti%

E Keanggotaan dalam tim penilai Angka kredit ja&atan 1 Ketua " =akil Ketua " sekretaris


Anggota

F #emperoleh gelar kesarjanaan 1 #emperoleh ijazah " gelar di&idang kesehatan








2 #emperoleh piagam kehormatan "penghargaan "tanda jasa !at'a an6ana Kar'asat'a ?





29/31

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS ASISTEN APOTEKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan ruang / TMT :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :

NIP :


Jabatan :

Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Asisten Apoteker sebagai berikut :

NO

Uraian kegiatan

Tanggal

JumlahPenunjang tugas Volume

Asisten Apoteker Kegiatan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tg Balai Karimun,

Kepala Puskesmas

NIP.

Satuan

Hasil

Jumlah

AK

Keterangan /

Bukti Fisik


30/31

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI


Nama :

NIP :


Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :

NIP :


Jabatan :

Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

NO

Uraian kegiatan

Tanggal

JumlahPengembangan Profesi Volume

Kegiatan


Tg Balai Karimun,

Kepala Puskesmas

NIP.

Satuan

Hasil

Jumlah

AK

Keterangan /

Bukti Fisik


31/31

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN


Nama :

NIP :


Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :

NIP :


Jabatan :

Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan Pekerjaan Kefarmasian sebagai berikut :

NO

Uraian kegiatan

Tanggal

JumlahPekerjaan Kefarmasian Volume

Kegiatan


Tg Balai Karimun,

Kepala Puskesmas

NIP.

Satuan

Hasil

Jumlah

AK

Keterangan /

Bukti Fisik

Form Aa Baru

Documents

Transcript of Form Aa Baru