NOMOR PENDAFTARAN :Diisi oleh petugas

FORM PENDAFTARAN KKN TIM I TAHUN 2016LPPM UNDIP

DATA PRIBADI :

NAMA LENGKAP : ASHA HERDA AFIANTI

N I M : 21030112130135

TEMPAT/TGL LAHIR : PEKALONGAN, 27 JANUARI 1994

FAKULTAS : TEKNIK

JURUSAN / PRODI : S1-TEKNIK KIMIA

NOMOR TELP & HP : - HP : 085642641997

ALAMAT : Jl. MAERASARI 13, TEMBALANG, SEMARANG

PENYAKIT YANG

PERNAH DIDERITA : MAAG

DATA ORANG TUA :

NAMA LENGKAP : BAMBANG HERMOYO

ALAMAT : PERUM. BUMI WIRABARU I BLOK O/5, PEKUNCEN,

WIRADESA, KAB. PEKALONGAN 51152

NOMOR TELP/ HP : 081328706399

KONTAK PERSON URGENT :

NAMA LENGKAP : HERMI ARUM YASMINA

ALAMAT : ...............................................................................................

...............................................................................................

NOMOR TELP/ HP : 085642650600

STATUS HUBUNGAN : Orang Tua / Saudara / Teman / ...........................................*)

Semarang, 27 Oktober 2015

Pas Photo Warna3 x 4

(Asha Herda Afianti)

*) coret yag tidak perlu