Form Pendaftaran Essay - IEEE Day 2014 Tel-U.docx
2
IEEE TELKOM UNIVERSITY STUDENT BRANCH Gedung Fakultas Elektro dan Komunikasi Jl. Telekomunikasi, Terusan Buah Batu, Bandung 40257, Indonesia Telp. (022) 7564108 ext. 2024 - 2025 [email protected] FORM PENDAFTARAN IEEE DAY 2014 Daftar Riwayat Hidup 1. Nama Lengkap : Nama Panggilan : Nama Pena : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat, tgl. Lahir : 4. Alamat lengkap : E-mail/HP. : 5. Status Pendidikan : Semester : , Program studi : Jur/Dep/Bag : , Fak : Perguruan Tinggi : 6. Riwayat Pendidikan: a. SD : b. SLTP : c. SLTA : 7. Hobi : 8. Bahasa Asing yang dikuasai : 9. Orangtua a. Ayah, Nama : Pekerjaan : Pendidikan : Foto (Sopan) dan asli (3X4)
Transcript of Form Pendaftaran Essay - IEEE Day 2014 Tel-U.docx
IEEE TELKOM UNIVERSITY
STUDENT BRANCHGedung Fakultas Elektro dan Komunikasi
Jl. Telekomunikasi, Terusan Buah Batu, Bandung 40257, Indonesia
Telp. (022) 7564108 ext. 2024 - 2025
FORM PENDAFTARAN IEEE DAY 2014
Daftar Riwayat Hidup
1. Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Nama Pena :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat, tgl. Lahir :
4. Alamat lengkap :
E-mail/HP. :
5. Status Pendidikan : Semester : , Program studi :
Jur/Dep/Bag : , Fak :
Perguruan Tinggi :
6. Riwayat Pendidikan: a. SD :
b. SLTP :
c. SLTA :
7. Hobi :
8. Bahasa Asing yang dikuasai :
9. Orangtua
a. Ayah, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
b. Ibu, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Foto (Sopan) dan asli
(3X4)
IEEE TELKOM UNIVERSITY
STUDENT BRANCHGedung Fakultas Elektro dan Komunikasi
Jl. Telekomunikasi, Terusan Buah Batu, Bandung 40257, Indonesia
Telp. (022) 7564108 ext. 2024 - 2025
Kartu Identitas :
(Scan KTP/Kartu Pelajar/Kartu Mahasiswa/tanda pengenal lainnya yang bisa dipertanggung
jawabkan)
