Reservasi silahkan isi di : https://academics.feb.ugm.ac.id/aset/ username dan password sama dengan username dan password sintesis 

 FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS        FORM UNTUK DIISI PEMINJAM UNIVERSITAS GADJAH MADA 

                                            02.01.ADM.01.B  

FORMULIR PEMINJAMAN FASILITAS FEB UGM  NAMA        :  ____________________________________________________________ NIM/NIP       :  ____________________________________________________________ BERTINDAK ATAS NAMA    :          Pribadi      Intansi/Organisasi/Lembaga                    Kepanitiaan    Lainnya : ___________ UNIT KERJA/KEGIATAN    :  ____________________________________________________________ ALAMAT UNIT KERJA/KEGIATAN  :  ____________________________________________________________ TELPON UNIT KERJA/KEGIATAN  :  ____________________________________________________________ NO. HP (PRIBADI)     :  ____________________________________________________________  Mengajukan permohonan peminjaman berupa :  

A. ALAT  B. RUANG  C. TEMPAT      Mixer                      Amplifier            Ruang Kertanegara        Pasang Spanduk      Mic Wireless         Mic Kabel       Ruang Sidang Mahasiswa       Selasar      Speaker Aktif        Keyboard       Ruang Kelas : _______       Plaza      Gitar Akustik         Gitar Listrik       Ruang Audio Visual   T.103       Halaman Parkir      Bass                        Drum       Ruang Transit Dosen T.105       Lapangan Volley      Wireless TOA       Ruang Auditorium     P.6.3     Lobby Pertamina Tower     Viewer                   Laptop       Lab. Komputer ( A / B )       Halaman Selatan Gedung      Layar/Screen        Pointer       Pertamina Tower Ruang : ___         Taman Lantai 8       Lainnya : _____       Lainnya : _____       Lainnya : _____ 

      Adapun ruang/alat‐alat tersebut akan digunakan pada :    Hari/Tanggal        :   ______________________________________________   Waktu          :   ______________________________________________   Keperluan / Acara      :   ______________________________________________                 ______________________________________________   Perkiraan peserta       :   _____________________ orang   Melibatkan peserta dari luar FEB :   Ya          tidak   Menggunakan parkir      :     mobil    sepeda motor    Saya sudah membaca dan memahami poin‐poin dalam ketentuan peminjaman fasilitas/alat ini.Saya akan bertanggung‐jawab  atas  segala  konsekuensi  peminjaman  dan  sanggup mentaati  ketentuan‐ketentuan yang berlaku.  

Yogyakarta, ___________________ Hormat kami (peminjam)    __________________ 

............................................................................................................................................................ DIISI OLEH FAKULTAS  

Bagian Umum  Pelayanan Kuliah  Kasie Akademik       Disetujui             Tidak setuju        Disetujui             Tidak setuju       Disetujui              Tidak setuju 

  

  

NB: Apabila sudah selesai segera dikembalikan atau melapor pada petugas keamanan (SKKK). 

 

Reservasi silahkan isi di : https://academics.feb.ugm.ac.id/aset/ username dan password sama dengan username dan password sintesis 

FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS        FORM UNTUK DIISI PEMINJAM UNIVERSITAS GADJAH MADA 

                              02.01.ADM.01.B  

SURAT PERNYATAAN  Saya yang bertanda tangan dibawah ini :  Nama    : ____________________________ 

NIM    : ____________________________ 

Unit Kerja  : ____________________________ 

 KETENTUAN KHUSUS  

1. Peminjam dilarang menggandakan Kunci Ruangan, Kunci ruang bisa diambil sebelum acara dimulai  dengan 

meninggalkan KTM yang sesuai dengan nama pada form peminjaman dan kunci wajib dikembalikan kepada 

petugas (Pelayanan Kuliah, SKKK) setelah acara selesai. 

2. Peminjam wajib mentaati dan menjaga nama baik Fakultas Ekonomika dan Bisnis UGM  (berperilaku yang 

baik dan tidak membawa obat terlarang, minuman keras atau sejenisnya). 

3. Dilarang membawa makanan dan minuman, kecuali dalam bentuk box atau kemasan. Khusus untuk Ruang 

Audio  Visual,  Auditorium  Djarum  dan  Kertanegara  dilarang  membawa  makanan  dan  minuman  dalam 

bentuk apapun. 

4. Kerusakan  dan/atau  kehilangan  prasarana  dalam  ruang  dan  peralatan  selama  penggunaan,  menjadi 

tanggung‐jawab pengguna/peminjam. 

5. Peminjam  harus  menjaga  kebersihan  dengan  menyediakan  kantong  plastik  besar  dan  membuang 

kotoran/sampah  ke  dalam  kontong plastik besar  tersebut,  lalu  dibuang  ke  tempat‐tempat  sampah  yang 

telah disediakan. Untuk peraturan katering bisa dilihat dan ditaati ketentuan yang sudah dibuat. 

6. Peminjam  wajib  merapikan  dan  membersihkan  fasilitas  seperti  keadaan  semula  setelah  selesai  masa 

pakainya. Pembersihan ini juga termasuk pelepasan spanduk/umbul‐umbul dan jenis lainnya. 

7. Peminjam dilarang memindah‐mindahkan kursi, meja, sound system atau barang‐barang lainnya di ruangan 

yang dipinjam tanpa konfirmasi kepada pihak fakultas. 

8. Ijin Pemasangan Spanduk Wajib melampirkan contoh desain dan ukuran disesuaikan tempat pemasangan. 

9. Peralatan Studio musik tidak diperkenankan dibawa keluar dari lingkungan Fakultas. 

10. Pemakaian Studio musik maksimal sampai jam 21:00 WIB, dan tidak diijinkan saat ada perkuliahan. 

11. Peminjaman Alat, wajib meninggalkan KTM sebagai jaminan dengan nama sesuai form peminjaman. 

12. Ijin peminjaman bisa dipindah/diganti/dibatalkan apabila ada kegiatan Fakultas yang lebih penting. 

13. Pengecualian terhadap semua ketentuan di atas akan diputuskan tersendiri oleh rapat Fakultas. 

Saya sudah membaca dan memahami poin‐poin dalam ketentuan peminjaman fasilitas ruang/alat ini. 

Saya  akan  bertanggung‐jawab  atas  segala  konsekuensi  peminjaman  dan  sanggup mentaati  ketentuan‐ketentuan 

yang berlaku. 

Yogyakarta,______________________ 

Hormat kami (peminjam) 

  _______________________________