Form C1

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS

KAMPUS : Jl. Bathin Alam, Sungai Alam – Bengkalis - Riau Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766)8001000

FORMULIR PENDAFTARAN Isilah data diri anda dibawah ini, gunakan HURUF KAPITAL (kecuali alamat email/facebook,

twiter) & beri tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia. Nama Mahasiswa : _______________________________________

NIM : _______________________________________

Program Studi : _______________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________

Agama : _______________________________________

Email/Facebook/Twit : _______________________________________

Telepon/Handphone(HP) : _______________________________________

: _______________________________________

Dosen Pembimbing : 1. _____________________________________

2. _____________________________________

Judul Tugas Akhir : _______________________________________

_______________________________________

Ukuran Toga/Baju Wisuda : S M L XL ….

Bengkalis,…………………….2017 Calon Wisudawan/wati (………………………..) tanda tangan & nama

Tempel Photo

3x4 Warna

Form C2

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS KAMPUS : Jl. Bathin Alam, Sungai Alam – Bengkalis - Riau Telp (+62766) 7008877 Fax (+62766)8001000

FORM BEBAS ADMINISTRASI TIAP BAGIAN

1. Nama : ____________________________________________

2. NIM : ____________________________________________

3. Program Studi : ____________________________________________

No Uraian / Rincian Checklist (√) Nama Petugas

Tanda Tangan/stempel

1

Bebas Administrasi Jurusan/Prodi : a. Laporan Kerja Praktek b. Laporan Tugas Akhir c. Buku Sumbangan d. Bebas Kompensasi e. …………………………….

(...........) (...........) (...........) (...........) (...........)

2

Bebas Administrasi Keuangan : a. Semester 1 b. Semester 2 c. Semester 3 d. Semester 4 e. Semester 5 f. Semester 6

(...........) (...........) (...........) (...........) (...........) (...........)

3 Bebas Laboratorium/Bengkel :

a. Peminjaman peralatan Lab/Bengkel, dll.

(...........)

4

Bebas Perpustakaan : a. Pinjaman Buku b. Laporan Kerja Praktek c. Laporan Tugas Akhir/softcopy d. Buku Sumbangan f. ..........................................

(...........) (...........) (...........) (...........) (...........)

5 Telah menyerahkan Tugas Akhir dan Makalah Tugas Akhir dalam bentuk soft copy di P3M

(...........)

6 Kegiatan kewirausahaan (jika ada) Dengan Wadir III (...........)

7 Bebas TOEIC (...........)

8

Scan ( KTP, KTM, KK, AKTE) (..............)

Bengkalis, ______,______________ Mengetahui, Mahasiswa Yang bersangkutan Ketua Program Studi ----------------------------------------- ---------------------------------------- NIP.