FORM PEMERIKSAAN FISIK KESEHATAN KEI (2).doc

Klinik Kesehatan Kerja - Kangean Energy Indonesia Ltd.Wisma Mulia 26th Floor Jl Jend Gatot Subroto No. 42 Jakarta 12710 Indonesia

Tel Office 62-21 2550 4880 Faz 62-21 2550 4884Tel Field 62 21 2550 7655, 62-31 847 5291/92/93 Ext 7655

PEMERIKSAAN KESEHATAN KERJA(PEMERIKSAAN FISIK)

IDENTITAS DIRI

1 Nama lengkap

2 Tempat/tanggal lahir

3 Jenis kelamin □ Pria □ Wanita

4 Nama perusahaan

5 Alamat lengkap

6

Institusi kesehatan pemeriksa

Nama

Alamat lengkap

Nama dokter pemeriksa

7 Tanggal pemeriksaan

Surat Kuasa dan Persetujuan

Dengan ini saya mengetahui dan menyetujui bahwa bila ternyata saya menyembunyikan atau menutupi hal tentang diri saya, maka saya bersedia menanggung segala konsekuensinya. Saya memberikan kuasa kepada pihak kangean Energy Indonesia KEI Ltd. untuk memberitahukan hasil pemeriksaan kesehatan ini kepada pihak-pihak yang berhubungan dengan urusan pekerjaan, di lingkungan Kangean Energy Indonesia Ltd., melalui Dokter Perusahaan semua hasil pemeriksaan saya.

Tanda Tangan

(____________)

*) Jika ada pemeriksaan fisik pasien tidak bersedia diperiksa dengan alasan tertentu maka tuliskan ”Tidak bersedia diperiksa” dan di paraf pasien yang bersangkutan.



A. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit :

Saluran Napas Jantung Diphteria Ya Tidak Serangan Jantung Ya Tidak Sinusitis Ya Tidak Nyeri Dada Ya Tidak Bronchitis Ya Tidak Rasa Berdebar Ya Tidak Batuk Darah Ya Tidak Tekanan Darah Rendah Ya Tidak TBC Paru Ya Tidak Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Radang Paru Ya Tidak Asthma Ya Tidak Sesak Napas Ya Tidak

Saluran Cerna Jaringan SarafTypus Ya Tidak Radang Selaput Otak Ya Tidak Muntah Darah Ya Tidak Geger Otak Ya Tidak Sulit buang air besar Ya Tidak Polio Ya Tidak Sakit Lambung/ Maag Ya Tidak Ayan/Epilepsi Ya Tidak Penyakit Kuning Ya Tidak Stroke/Lumpuh Ya Tidak Penyakit Kandung Empedu Ya Tidak Sakit Kepala x Ya Tidak Gangguan Menelan Ya Tidak

Pembuluh Darah Sendi dan TulangAmbeien/ Wasir Ya Tidak Radang Sendi/Rhematik Ya Tidak

Varises Ya Tidak Ya Tidak

Kelenjar Kulit / KelaminPenyakit Gondok/ Thyroid Ya Tidak Cacar Air Ya Tidak

Jamur Kulit Ya Tidak Penyakit Kelamin Ya Tidak

GinjalSulit Buang Air Kecil Ya Tidak Penyakit Ginjal Ya Tidak Kencing Batu Ya Tidak

Penyakit LainnyaAlergi Makanan Ya Tidak Gangguan Pendengaran Ya Tidak Alergi Obat ………………………

Ya Tidak Sakit Pinggang Ya Tidak

Tetanus Ya Tidak Tumor Ganas/ Kanker Ya Tidak Sering Pingsan Ya Tidak Berhalusinasi Ya Tidak Pelupa Ya Tidak TBC Kulit Ya Tidak Konsentrasi kurang Ya Tidak TBC Tulang Ya Tidak Gangguan Penglihatan Ya Tidak Campak Ya Tidak Buta Warna Ya Tidak Malaria Ya Tidak Kencing Manis/ Diabetes Ya Tidak Penyakit Lain ……………….



Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit termasuk operasi? Bila Ya, jelaskan kapan, berapa lama dan nama penyakitnya.

No Penyakit Bulan/Tahun Lama dirawat Di Rumah sakit Keterangan

KHUSUS WANITA

Riwayat Haid Jarak antara 2 haid : …………………………………………………...… Hari Lama haid : …………………………………………………….. Hari

Nyeri haid : Ya Tidak

Jumlah pembalut setiap hari : ……………………………………………………. buah

Kesulitan Melahirkan : Ya Tidak Bila Ya,

No Penyulit Bulan/Tahun Lama dirawat Di Rumah sakit Anak ke ..

Pernah Keguguran : Ya Tidak

Bila Ya,No Penyebab Bulan/Tahun Lama dirawat Di Rumah sakit Anak ke ..

Payudara (Radang/Tumor) : Ya Tidak

Bila Ya,No Bulan/Tahun Lama dirawat Jenis operasi Di Rumah sakit

Pap’smear : Pernah Tidak Pernah Bila Pernah, kapan terakhir periksa?…………………...Hasilnya ...............................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Apakah Orangtua, saudara kandung atau keluarga dekat menderita salah satu penyakit dibawah ini ?

Darah tinggi Ya Tidak Stroke/ lumpuh separuh badan Ya Tidak Kanker Ya Tidak Ambeien Ya Tidak Asma Ya Tidak Jantung Ya Tidak TBC Ya Tidak Kencing manis Ya Tidak Ganguan Jiwa Ya Tidak Alergi Ya Tidak Penyakit kuning / hati Ya Tidak Ginjal /Cuci darah Ya Tidak



Apakah orang tua atau saudara kandung dari Bapak/ Ibu/ Saudara telah meninggal ? No Siapa ? Umur Penyebab Tahun meninggal

KEBIASAAN PASIEN

Apakah Bapak/ Ibu/ Saudara mempunyai kebiasaan sebagai berikut :

Merokok ? Ya Tidak Berhenti sejak ……………….

Bila jawaban Ya,No Jumlah batang per hari Jenis rokok

(kretek/putih)Merek Isapan

dalam/sekedar di mulut

Sudah berapa lama merokok ?

1 6 kretek GG Isapan dalam 40 tahun

Minum Alkohol ? Ya Tidak Berhenti sejak ……………….

Bila jawaban Ya, Setiap hari 2-5 kali/minggu 1 kali/minggu <1 kali/minggu Minum Teh ? Ya x Tidak Minum Kopi ? x Ya Tidak Minum Jamu ? x Ya Tidak Bila Ya, sebutkan jenisnya : ………………………………….. Berolah Raga ? Ya x Tidak Bila teratur jawablah pertanyaan dibawah ini : < 1 kali seminggu 1-3 kali seminggu 3– 5 kali seminggu

Mengobati sendiri jika sakit ? x Ya Tidak Bila Ya, sebutkan jenis obat ……………………(mis. Sakit kepala : Paramex)

Riwayat pekerjaanNo

Nama Perusahaan

Tahun Bekerja sebagai :Lama Kerja

Pajanan

Bising Kimia Angkat berat Panas Debu Lain-lain Bising Kimia Angkat berat Panas Debu Lain-lain Bising Kimia Angkat berat Panas Debu Lain-lain Bising Kimia Angkat berat Panas Debu Lain-lain Bising Kimia Angkat berat Panas Debu Lain Bising Kimia Angkat berat Panas Debu Lain

B. PemeriksaanFisik

Tanda Vital Nadi : ………………/ menit Tekanan Darah (duduk) : ……. ….mm Hg Pernafasan : ………………/ menit Suhu Badan …………………………..o C

Status Gizi Tinggi Badan : . . . . . . . . cm Berat Badan : . . . . . . . . Kg IMT :

Tingkat Kesadaran Keterangan

Compos Mentis Kesadaran Menurun

Kulit Efloresensi, Lokasi



Kulit Normal Tidak Normal Selaput Normal Tidak Normal

Lain – lain

Kepala Keterangan Tulang Normal Tidak Normal Kulit kepala Normal Tidak Normal Rambut Normal Tidak Normal Lain-lain

Mata Keterangan Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial

Buta Warna Total Kelopak Mata Normal Tidak Normal Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret

Pucat Pterigium

Kesegarisan Normal Strabismus

Sklera Normal Ikterik Bulu Mata Normal Tidak Normal (trikiasis) Lain-lain

THT KeteranganTelinga Daun Telinga Normal Tidak Normal Liang Telinga Normal Tidak Normal

o Serumen Normal Menyumbat (prop) Membrana Timpani Intak Tidak intak Lain – lainHidung Meatus Nasi Normal Tidak Normal (Polip?)

Septum Nasi Normal Deviasi

Konka Nasal Normal Udem Nyeri Ketok Sinus Normal Nyeri ketok Lain – lainTenggorokan Pharynx Normal Hiperemis Granulasi Tonsil : Ukuran Kanan T: Kiri T: Palatum Normal Tidak Normal Lain- lain

Mulut Keterangan Bibir Normal Tidak Normal Lidah Normal Tidak Normal Gusi Normal Tidak Normal Lain-lain

Leher Keterangan Gerakan Normal Terbatas Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal Pulsasi Carotis Normal Bruit Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal Trachea Normal Deviasi Lain-lain

Dada Keterangan Bentuk Simetris Asimetris Mammae Normal Tumor : Ukuran

Letak Konsistensi

Lain – lain



Paru- Paru

Keterangan Palpasi Normal Tidak Normal Auskultasi

Bunyi napas utama Vesikular : Bronchovesikular : Bunyi napas tambahan Ronkhi : Wheezing :

Perkusi Sonor Redup Hipersonor

Jantung Keterangan Iktus Kordis Normal Tidak Normal Batas Jantung Normal Tidak Normal Bunyi Jantung Normal Tidak Normal

Abdomen Keterangan Inspeksi Normal Tidak Normal Perkusi Timpani Redup

Auskultasi Bising Usus Normal Tidak Normal

Hati Normal Teraba……………….

jbpx ……………………jbac Limpa Normal Teraba Shoeffner …..

Ginjal Normal Tidak Normal

ballotement +/- Kandung Kemih Normal Tidak Normal Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal Genitalia Eks Normal Tidak Normal Prostat Normal Tidak Normal Uterus Normal Tidak Normal Adneksa Normal Tidak Normal

Tulang – Sendi Keterangan Vertebra : Normal Skoliosis Kiposis Lordosis Tulang/Sendi Ekstremitas atas Normal Tidak Normal Tulang/Sendi Ekstremitas

bawah : Normal Tidak Normal

Kuku Jari kaki Normal Tidak Normal Kuku Jari Tangan Normal Tidak Normal Lain- lain

Saraf / Fungsi Luhur Keterangan Daya Ingat panjang : …………………… Orientasi : ……………………….. Sikap : ……………………… Kesan Saraf Otak : ……………………………. Kanan Kiri Fungsi Motorik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Fungsi Sensorik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Fungsi Otonom Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Fungsi Vaskular Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Otot

o Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalo Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normalo Kekuatan /……/……./…….../……/……/…… /……/……./…….../……/……/

…… Refleks Fisiologis

Patela Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

Refleks Patologis Babinsky : Tidak ada Tidak Normal

Kelenjar Getah Bening Ukuran, Perlekatan, Konsistensi Leher : Normal Tidak Normal Submandibula Normal Tidak Normal Ketiak : Normal Tidak Normal Inguinal Normal Tidak Normal



C. PEMERIKSAAN GIGI

BUKAL8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

1 2

LINGUAL

4 3 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 BUKAL

KARANG GIGI = IMPAKSI / TIDAK TUMBUH = GIGI HILANG = PERAW. SAL. AKAR =

KARIES = C TUMPATAN = SISA AKAR =

Kesimpulan secara umum :

PEMERIKSAAN MATA Visus :

Koreksi :Kaca Mata :

Bifocus

Single Focus

KANAN KIRISb

Refraksionist/ Optician

Spher Cyl. AxisPrismBase

Spher Cyl. AxisPrismBase

Color P.D.

DistanceReading

Near ReadingVisus pasca

koreksi :

D. Kesimpulan

Hasil pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit:

Dokter Pemeriksa Dokter Perusahaan Kangean Energy Indonesia Ltd.

(dr ......................................... ) ( dr Gunawan Sujaya / dr Supanta Hadi, HIMU, MK3 )

FORM PEMERIKSAAN FISIK KESEHATAN KEI (2).doc

Documents

Transcript of FORM PEMERIKSAAN FISIK KESEHATAN KEI (2).doc