HASIL PENILAIAN KINERJA PEGAWAINama Pegawai No Induk Pegawai Honorer Jabatan/Tugas Pokok Unit Kerja Masa Penilaian No. 1. UNSUR Prestasi Kerja 40% 2. Tanggung Jawab 30% 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. Kepribadian 15% : : : : : SUB UNSUR Kemampuan kerja Kesungguhan dalam bekerja Hasil kerja Prakarsa/inisiatif Pelaksanaan dan pelaporan tugas Dapat memegang rahasia jabatan Keberanian menanggung resiko Penggunaan dan pemeliharaan sarana kerja secara efisien Kesetiaan Kedisiplinan dan kejujuran Keteladanan Kerjasama dalam tim Kerjasama dengan pihak lain Kemampuan manajerial Kemampuan memotivasi NILAI MAKSIMAL 10 10 10 10 5 10 10 5 5 5 5 8 7 60 40 PENILAIAN TIM

1. 2. 3. Kerjasama 1. 15% 2. Kepemimpinan 1. (khusus untuk 2. pejabat struktural) 100% Jumlah Nilai Sebutan

Catatan: untuk pejabat struktural jumlah nilai akhir = jumlah nilai keseluruhan : 2 Sebutan nilai: 91 100 = 76 90 = 55 75 = 54 = PENILAI I Amat baik Baik Cukup Kurang Yogyakarta, PENILAI II PENILAI III

------------------------------

---------------------------------

---------------------------------

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Unit Kerja : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Tempat/Tanggal Lahir Tugas Pokok Unit Kerja : : : :

Sesuai dengan hasil penilaian Tim telah menunjukkan kinerja dan disiplin yang baik, dan yang bersangkutan memenuhi syarat untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap UGM. Fakultas/unit kerja bersedia mendanai sesuai porsi pendanaan yang bersangkutan dengan skala gaji yang ditentukan universitas. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dekan/Pimpinan lainnya*)

................................................................. NIP ........................................................

*)Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamat Rumah Unit Kerja : : : :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat sebagai Pegawai Tetap Universitas Gadjah Mada akan senantiasa: 1. Bekerja secara baik dengan penuh tanggung jawab; 2. Mentaati peraturan/ketentuan yang berlaku; 3. Mentaati perintah atasan/pimpinan; 4. Memelihara suasana kerja yang kondusif; 5. Berusaha meningkatkan kemampuan dan ketrampilan untuk kepentingan pelaksanaan tugas; 6. Sanggup ditempatkan di seluruh unit di lingkungan UGM. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar atau saya langgar, maka saya sanggup menerima sanksi tanpa syarat apapun. Yogyakarta, Mengetahui Pimpinan Unit Kerja Yang membuat pernyataan

.................................

........................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. IDENTITAS Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pangkat/golongan Tugas pokok Unit Kerja : : : : : : :

B. PRESTASI Uraian prestasi yang menonjol

C. PENGALAMAN KERJA No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jenis Pekerjaan Tahun Tempat

D. RINCIAN PEKERJAAN SEKARANG No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pekerjaan sehari-hari

E. TANDA PENGHARGAAN No . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jenis Pekerjaan Tahun Bentuk penghargaan Instansi pemberi

F. LAINNYA YANG PERLU DIINFORMASIKAN

Yogyakarta, Mengetahui Yang membuat pernyataan

.......................................................... (Atasan langsung)

................................................................ (yang bersangkutan)