Jakarta,

Nomor:

Lampiran:

Hal:Permohonan Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan dan

Kesehatan Kerja (P2K3)

Kepada Yth :

Kepala Kantor Pelayanan TerpaduSatu Pintu Kota Administrasi Jakarta Timur

Berdasarkan Pasal 10 Undang undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia PembinaKeselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tatacara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : 1.Nama Perusahaan :

2.Jenis Usaha:

3.Alamat Perusahaan:

4.No. Telp / Fax:

5. Jumlah Tenaga Kerja:Pria orang

Wanita orang

Jumlah .. orang

6.Susunan Kepengurusan Terlampir

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Jakarta,

PT .

Ttd

Nama, Jabatan, cap perusahaan

Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. .

NoJABATAN DALAM P2K3NAMAJABATAN DALAM PERUSAHAAN

1.Ketua

2.Wakil Ketua

3.Sekretaris

4.Wakil Sekretaris

5.Anggota

6.Anggota

7.Anggota

8.Anggota

9.Anggota

10.Anggota

11.Anggota

12.Anggota

13.Anggota

14.Anggota

15.Anggota

16.Anggota

17.Dst

Jakarta, .

PT. ..

Ttd

Nama, Jabatan, Cap Perusahaan