Form Laporan Uji Tuberkulin
2
================================================================= = FORM LAPORAN EFEK SAMPING UJI TUBERKULIN Tempat Fasyankes : _______________________________________ Nama Pasien: _______________________________________ Tanggal penyuntikan : Nama Penyuntik : _______________________________________ Tanggal baca hasil : Nomor batch larutan tuberkulin: ……………………………………….. Efek samping : Rasa gatal di tempat penyuntikan Timbul vesikel/ bullae/ kulit melepuh di tempat suntikan Efek samping serius (angiodema,syok anafilaksis) Lain-lain, sebutkan __________________________ Tanggal muncul efek simpang : Nama pembaca: _______________________________________ Nama pelapor: _______________________________________ Prov Kab/ Kota Fasyankes Pasien No
-
Upload
nanang-firmannu -
Category
Documents
-
view
26 -
download
0
description
uji tuberkulin tb anak
Transcript of Form Laporan Uji Tuberkulin
Prov Kab/ Kota Fasyankes Pasien No Subyek
==================================================================FORM LAPORAN EFEK SAMPING UJI TUBERKULINTempat Fasyankes : _______________________________________
Nama Pasien: _______________________________________
Tanggal penyuntikan :
Nama Penyuntik: _______________________________________
Tanggal baca hasil:
Nomor batch larutan tuberkulin: ..
Efek samping : Rasa gatal di tempat penyuntikan
Timbul vesikel/ bullae/ kulit melepuh di tempat suntikan Efek samping serius (angiodema,syok anafilaksis)
Lain-lain, sebutkan __________________________
Tanggal muncul efek simpang :
Nama pembaca: _______________________________________
Nama pelapor: _______________________________________
Tanggal laporan:
