Prov Kab/ Kota Fasyankes Pasien No Subyek

==================================================================FORM LAPORAN EFEK SAMPING UJI TUBERKULINTempat Fasyankes : _______________________________________

Nama Pasien: _______________________________________

Tanggal penyuntikan :

Nama Penyuntik: _______________________________________

Tanggal baca hasil:

Nomor batch larutan tuberkulin: ..

Efek samping : Rasa gatal di tempat penyuntikan

Timbul vesikel/ bullae/ kulit melepuh di tempat suntikan Efek samping serius (angiodema,syok anafilaksis)

Lain-lain, sebutkan __________________________

Tanggal muncul efek simpang :

Nama pembaca: _______________________________________

Nama pelapor: _______________________________________

Tanggal laporan: