8/18/2019 Form Keterangan Pasien Pulang

1/3

Tanggal : ......................20....Pukul.........................

Ruang rawat / Unit kerja :.................................................................

DPJP :.................................................................

KETERANGAN PASIEN PULANG

Bantuan pelayanan yang dibutuhkan saat pulang dari ruah sakit

JENIS PELAYANAN TEMPAT RUJUKAN

DAN KONTAK NAMA

WAKTU KETERANGAN

!"e #are

Rehabilitasi

$"unitas

Peakaian iplant

Peakaian alat bantu

Panti s"sial/ Ruah

%ehat/ Panti J"p"

$"ntr"l ke d"kter &.2.

'.

(ain)lain

1. INFORMASI

UMUM

YA TIDAK KETERANGAN

Pasien Diijinkan Pulang

$eluarga diberitahu

*nstitusi diberitahu

P"lisi diberitahu

Pasien / keluarga disuruh ke kasir untuk ebayar tagihan

+elang tangan dibuka

RUMAH SAKIT

MARTHA FRISKA

 ,R- :

 ,aa :

Jenis $elain :

8/18/2019 Form Keterangan Pasien Pulang

2/3

2

.

SARAN PADA PELAYANAN BERKELANJUTAN

Pasien dan keluarga disarankan/ diberitahu #ara perawatan

diruah seperti pantangan akanan perawatan luka pr"duk

akanan enteral dll

Diajarkan perawatan kesehatan

3

.

OBAT-OBATAN YA TIDAK KETERANGAN

%isa bat)"batan pasien diretur ke arasi

Pasien eneria "bat sesuai resep d"kter 

1dukasi tentang "bat pulang "leh arasi / Perawat/ Bidan

4

.

PERAWATAN LUKA

Drain / tube di#abut sebelu pulang

Jahitan diangkat

Dressing luka diganti

5. PENCABUTAN KANUL, TUBE, KATETER 

$anul *3 di#abut

 ,+T di#abut / diganti$ateter urin di#abut / diganti

BARANG - BARANG PASIEN

Barang)barang pasien dikebalikan ke pasien atau keluarga

D"kuen / R"ntgen dari R% lain dikebalikan ke pasien atau

keluarga

!. DOKUMEN

Resue edis diberikan

%urat keterangan sakit

%urat Rujukan

RUMAH SAKIT

MARTHA FRISKA

8/18/2019 Form Keterangan Pasien Pulang

3/3

!asil peeriksaan diagn"stik diberikan 4(ab"rat"riu r"ntgen dan

lain)lain sebutkan.....................................

&.

2.

'.

5.

6.

bat)"bat yang asih dipakai naa 4d"sis 7 julah8

&........................................................................... 6....................................................................................................

2........................................................................... 9....................................................................................................

'........................................................................... ...................................................................................................

5............................................................................ ;...................................................................................................

 ,aa lengkap 7 tanda tangan ,aa 7 tanda tangan

Petugas 3eriikasi : yang eneria :

4................................................8 4...................................8