FORM DATA PENUNJANG LAPORAN IMPLEMENTASI DPLHKEGIATANA RETESTER, REPAIR DAN REPAINT TABUNG GAS

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan

:

2. Jenis Badan Hukum

:

3. Alamat Kantor

:

4. Telepon/ Faksimili

: 5. Nama Pemilik

:

6. Alamat

: 7. Status Penanaman Modal

8. Jenis Usaha:

9. Jenis Izin/Rekomendasi yang dimiliki :

Tabel 1. Jenis Izin/ Rekomendasi yang DimilikiNoJenis Izin/ RekomendasiNo. dan Tanggal PenerbitanPemberi IzinMasa Berlaku s.d.

1.

2.

3.

Sumber: .B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN 1. Lokasi Kegiatan

:

2. Penanggung Jawab

: 3. Jabatan

:

Tabel 2a. Mesin Yang Digunakan pada PabrikNo.Nama Mesin/AlatKapasitas Mesin/Alat

1

2

3

4

5

(Tabel dapat Ditambahkan sesuai kebutuhan dan kondisi sebenarnya)

Tabel 2b. Bahan Baku Yang di Gunakan pada pabrik

No.Jenis Bahan BakuJumlah BahanBaku (ton/hari)Sumber

1

2

3

4

5

Kegiatan PT. Karya Prima Lestari Utama adalah sebagai berikut:

(Jelaskan tahap 2 kegiatannya)Tabel 3. Jenis Pekerjaan dan Jumlah Karyawan

Klasifikasi PekerjaJenis KelaminDaerah AsalPendidikan

PriaWntJlhWNIWNASDSLTPSLTAAK/

PT

UmumLokal

1-1-----

224-----

-22-----

426-----

257-----

-22-----

415----

-----

------

-----

Jumlah---

Sumber: ..(Tabel dapat Ditambahkan sesuai kebutuhan dan kondisi sebenarnya)

Tabel 4. Energi Listrik yang digunakan Rumah Sakit Awal BrosJenis EnergiKapasitas TerpasangPemakaian / BulanSumber

Listrik PLNPLN

Listrik Genset Genset

Tabel 5. Penggunaan Air pada Rumah Sakit Awal BrosNo.Jenis PemakaianDurasi PemakaianVolume Pemakaian (m3/hari)Sumber

PDAMAir Tanah

1.+

2.++

3.++

4.+

Total volume maksimal pemakaian air/hari

Sumber: ..

Tabel. 6. Alat Penunjang Keselamatan No.Jenis PeralatanKapasitasJumlah (Unit) Terpasang

1.APAR CO2

2APAR DCP

3Hidrant

4Alarm

5Sensor Api/Asap

6Sensor Gas/Elpiji

Sumber: ..(Tabel dapat Ditambahkan sesuai kebutuhan dan kondisi sebenarnya)

Tabel 7. Penggunaan Kendaraan Sakit Awal Bross MakassarNo.PenggunaanJenis KendaraanJumlah (Unit)Volume/Satuan Waktu

1.

2.Mobil

Motor

Sumber: .(Tabel dapat Ditambahkan sesuai kebutuhan dan kondisi sebenarnya)

Tolong di lampirkan Gambar IPAL dan Kapasitasnya

Volume limbah Padat :(Volume Limbah Padat perhari)

Volume Limbah B3(- Ukuran TPS Limbah B3- Volume Limbah Padat Perhari yang di hasilkan- Lampirkan Neraca Limbah B3 rata-rata perbulan

Apakah ada kerjasama dengan pihak ketiga dalam pengankutan Limbah B3Jika ada..dilampirkan Surat Kerjasamanya

)

Tolong Dilampirkan- SITU- SIUP- TDP- HO/Gangguan- KTP Pemilik/Direktur