Form Daftar Riwayat Hidup BLANK
of 9
description
oke
Transcript of Form Daftar Riwayat Hidup BLANK
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PAGE 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1Nama lengkapBAMBANG INDRIJANTO
2N I P195903251984031001
3Pangkat dan golongan ruangPENGATUR TKI III/D
4Tempat Lahir / Tgl. LahirSURABAYA, 25 JANUARI 1959
5Jenis KelaminPria / Wanita *)
6A g a m aKRISTEN
7Status perkawinanBelum kawin / Kawin / Janda / Duda *)
8Alamat rumaha.JalanJln. IREDA No.109 YOGYAKARTA
9b.Kelurahan / DesaKEPARAKAN
10c.KecamatanMERGANGSAN
11d.Kabupaten / KotaYOGYAKARTA
12e.PropinsiDAERAH ISTIMEWA YGYAKARTA
13Keterangan badana.Tinggi ( cm )163
14b.Berat badan (kg )68
15c.RambutHITAM
16d.Bentuk mukaOVAL
17e.Warna kulitCOKLAT
18f.Ciri-ciri khas-
19g.Cacat tubuhTIDAK
20Kegemaran ( Hobby )OLAHRAGA (BULU TANGKIS)
*) Coret yang tidak perlu
II.PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.TingkatNama PendidikanJurusanSTTB/Tanda Lulus/Ijasah
TahunTempatNama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor
1234567
1SDNegri Kapas krampung kulon II25 Nop 1972SurabayaNg P.Moederana,SH
2SLTPKhusus Angkatan LautMesin1 Des 1975SurabayaRH Soedalno,BA
3SLTAKhusus Angkatan LautMesin26 Pebruari 1979SurabayaM. Koendori
4D I-----
5D II-----
6D III/ AKADEMI-----
7D IV-----
8S 1STTNASElektro30 Juli 2007YogyakartaIr.H.R.Soekrisno,MSME,Ph.D
9S 2-----
10S 3-----
11Spesialis I-----
12Spesialis II-----
13Profesi ...-----
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No.Nama/Kursus/LatihanLamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/ThnIjasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan TahunTempatKeterangan
123456
1ITT TRISAKA (PERANGKAT KERAS KOMPUTER)17-11-1986 s/d 13-2-198713-2-1987No. 9882/PLSM/VII/10-87 IV/1987JAKARTALULUS
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No.PangkatGol.
ruang
Peng- gajianBerlaku
terhitung
mulai tgl.Gaji
PokokSurat KeputusanPeraturan
yang dijadikan dasar
PejabatNomorTanggal
123456789
1.CAPEG II/A
1-3-1984
Rp.25.600,-
KEMHAN
Skep/613/15/VIII/198423-8-1984
2.PENGATUR MUDAII/A
1-5-1985
Rp.69.100,-
KEMHAN
Skep/308/17/IV/198529-4-1985
3.PENGATUR MUDA TK III/B
1-4-1987
Rp.78.800,-
KEMHAN
Skep/1340/VIII/198714-8-1987
4.
PENGATURII/C1-4-1991Rp.95.900,-BKN03-09/02593/kep /IV/19912-9-1991
5
PENGATUR TK III/D1-4-1995Rp.215.700,-BKNI.03-11/00251
/IV/kep/199527-2-1995
6PENATA MUDAIII/A1-4-1999Rp.340.300,-KEMHANSkep/636/VI/199929-6-1999
7
PENATA MUDA TK IIII/B1-4-2003Rp.1.152.700,-KEMHANSkep/1084/VI
/200312-6-2003
8PENATA III/C1-4-2008Rp.2.020.700,-KEMHANSkep/145/III/200810-3-2008
9PENATA TK IIII/D1-4-2012Rp.3.426.200,-KEMHANKep/209/III/201222-3-2012
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
No.Jabatan / PekerjaanMulai
dan
SampaiGolongan
Ruang
PenggajianGaji
PokokSurat Keputusan
PejabatNomorTanggal
12345678
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No.Nama Bintang / Satya Lencana / PenghargaanTahun PerolehanNama Negara / Instansi yang memberi
1234
SATYA LANCANA KARYA SATYA XTH11 JULI 2005SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No.N e g a r aTujuan KunjunganLamanyaYang membiayai
12345
-
----
VI.KETERANGAN KELUARGA
1.Isteri / Suami
No.N a m a Tempat LahirTanggal LahirTanggal NikahPekerjaanKeterangan
1234567
1
DYAH RATNA SADYANIYOGYAKARTA23-6-196416 MARET 1988RUMAH TANGGA-
2.A n a k
No.N a m aJenis kelaminTempat lahirTanggal lahirPekerjaanKeterangan
1234567
1
LAURA PUSPITA SARIWANITAJAKARTA13-10 1988SWASTA-
2
EDWIN GALIH SAPUTRAPRIAYOGYAKARTA6-5-1995--
3.Bapak dan Ibu Kandung
No.N a m aTgl. lahir / umurPekerjaanKeterangan
12345
1
HARYONO9 JULI 1932PURN. TNI ALMASIH HIDUP
2
OEMICAYATI6 JULI 1945IBU RUMAH TANGGAALMARHUMAH
4. Bapak dan Ibu mertua
No.N a m aTgl. lahir / umurPekerjaanKeterangan
12345
1
SOEKIRNO ATMOWERDOYO23 DESEMBER 1937SWASTAALMARHUM
2ASLI RAHAYU25 DESEMBER 1938IBU RUMAH TANGGAALMARHUMAH
5. Saudara Kandung
No.N a m aJenis KelaminTanggal lahir / umurPekerjaanKeterangan
123456
1BAMBANG HERMANTOPRIAMASIH HIDUP
2
BAMBANG CAHYONOPRIA30 APRIL 1962SWASTAMASIH HIDUP
3BENY ARIFINPRIA23 JUNI 1963SWASTAMASIH HIDUP
4
WELLY SUHARMININGSIHWANITA17 JULI 1965IBU RUMAH TANGGAMASIH HIDUP
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1.Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawahNo.Nama OrganisasiKedudukan
dalam OrganisasiDalam Th. s/d Th.TempatNama Pimpinan Organisasi
123456
------
2.Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggiNo.Nama OrganisasiKedudukan
dalam OrganisasiDalam Th. s/d Th.TempatNama Pimpinan Organisasi
123456
------
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawaiNo.Nama OrganisasiKedudukan
dalam OrganisasiDalam Th. s/d Th.TempatNama Pimpinan Organisasi
123456
------
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No.Nama KeteranganSurat Keterangan
PejabatNomorTanggal
12345
1Keterangan Berkelakuan Baik
2Keterangan Berbadan Sehat
3Keterangan lain yang dianggap perlu
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
YOGYAKARTA, X DESEMBER 2015Yang membuat,
( BAMBANG INDRIJANTO, ST)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR: 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:BAMBANG INDRIJANTO, ST
Tempat dan tanggal lahir:SURABAYA, 25 JANUARI 1959Agama
:KRISTEN
Alamat
:Jln. IREDA NO. 109 YOGYAKARTAdengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
YOGYAKARTA, X DESEMBER 2015Yang membuat pernyataan
BAMBANG INDRIJANTO, ST
Pas Photo
3 x 4
