Form Cawagub
of 3
Transcript of Form Cawagub
-
7/25/2019 Form Cawagub
1/3
KOMISI PEMILIHAN RAYA
DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Jl. Mayjend Bambag Soegeng Km. 5 Mertoyudan Magelang 56473
FORMULIR PENDAFTARAN CALON WAKIL GUBERNUR
BEM FIKES UMM PERIODE 2012-2013
Nama Lengkap : ____________________________________________________________________
NPM : ____________________________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________________________________
Program Studi : ____________________________________________________________________
Semester/ Tingkat : ____________________________________________________________________
No. Hp : ____________________________________________________________________
Email : ____________________________________________________________________
lamat !"umah/ Kos# : ____________________________________________________________________
Ho$i : ____________________________________________________________________
%ita&'ita : ____________________________________________________________________
Mottto H idup : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________Tokoh (dola : ___________________________________________________________________
Moti)asi *adi +u$ernur ,EM -(KES : __________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
isi : ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Misi : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-
7/25/2019 Form Cawagub
2/3
Prestasi akademik dan non akademik ang pernah diraih : :
No Prestasi Tingkat Tahun
0st.11
Pengalaman 2rganisasi :
No 2rganisasi Ja$atan Tahun
0st.11
Pengalaman Kepanitiaan :
No Nama Kepanitaan Ja$atan Tahun
0st.11
"i3aat Pendidikan -ormal:
No Pendidikan -ormal Tempat Tahun
4 TK :
5 S0:
6 SMP :
7 SM :
8 PT:
Lima impian/target utama selama di -(KES:
No (mpian Target Pen'apaian
4
5
6
7
8
-
7/25/2019 Form Cawagub
3/3
Tiga Program Ker*a 9nggulan untuk ,EM -(KES Periode 545&546:
No Nama Proker Pen*elasan
4
5
6
0emikian ;ormulir penda;taran ini saa isikan dengan se$enarna. Jika suatu saat nanti ditemukan kekeliruan didalamna maka saa siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan ang $erlaku.
Magelang< _________________________
%alon =akil +u$ernur ,EM -(KES
__________________________________
NPM. _____________________________
Keterangan :
1#-ormulir ini 3a*i$ diisi dengan tulisan tangan11# ,oleh diperpan*ang !ditam$ahkan $aris#
N,: 0imohon untuk mengirimkan ;oto resmi hitam putih melalui email ke:dpm_;ikes>ahoo.'o.id ;oto diterima paling lam$at 6 2kto$er 545< pukul 46. =(,
Foto
3x4
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]
