IDENTITAS LOMBA

KONTINGEN : Kota / Kab *)

MATA LOMBA :

IDENTITAS PESERTA

1 Nama Peserta : W I D I A P A M U N G K A S

2 Jenis Kelamin : L / P *)

3 NIS : 1 1 1 2 1 0 0 3 5 3

4 Tempat Lahir : Kota / Kab *) T E G A L

Tanggal Lahir Tgl 1 2 Bln 1 0 Thn 1 9 9 6

5 Agama : I S L A M

6 Kompetensi Keahlian : F A R M A S I

Kelas pd Th. 2012-2013 : *)

7 Alamat Rumah : J L C U C A K R O W O N O 2 S I N D A N G

Kota / Kab *) T E G A L

No telepon

No. HP 0 8 9 6 6 7 1 6 9 0 9 5

IDENTITAS SEKOLAH

8 Asal Sekolah : S M K B I N A N U S A

7 Alamat Sekolah : J L I R D J U A N D A P A K E M B A R A N

Kota / Kab *) T E G A L

9 Nama Kepala Sekolah : S U N A R Y O

No Telepon Sekolah 0 2 8 3 6 1 9 8 4 5 4

No. HP Kepala Sekolah 0 8 1 5 6 5 6 6 7 8 3

*) Lingkari

Mengetahui; Slawi, 29 Agustus 2013

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Tegal Peserta,

Drs. Edy Pramono Widia Pamungkas

NIP. 19880125 199003 1 002 NIS. 1112 10 0353

Lampiran :

1 Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

2 Foto copi rapot lengkap rangkap 1

Kontak Person Panitia : Drs. Agung Budiono 0811260212

KETERANGAN : Ketua Kontingen wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yang

disediakan dan diserahkan langsung ke Panitia, melalui fax. (0281) 637132

atau di e-mail ke lkssmkjateng2013@gmail.com (Format 01)

BIODATA PESERTA

F A R M A S I

T E G A L

X XI XII

Pas Photo

3 X 4

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKANLOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXII

TINGKAT PROVINSI TAHUN 2013

Sekretariat Panitia : SMK Negeri 1 Purwokerto Jl. dr. Soeparno No. 29 Purwokerto Telp. (0281) 637132

e-mail : lkssmkjateng2013@gmail.com weblog : http://lkssmkjateng2013.blogspot.com