FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

BLAZER INDONESIA CLUB (BIC)Sekretariat Pusat :

Jl. Purworejo no. 25, Menteng Jakarta 10310Phone/Fax : 021.390.0968/021.390.0983

Sekretariat Keanggotaan :

Jl. Gabus Raya No. 20A, Rawa Bambu, Pasar Minggu Jakarta SelatanPhone/Fax: 021.781.3656Mobile: 0857.7920.7867 (Bidang Informasi dan Keanggotaan)

Website: www.bic.or.id

Email: info.anggota@bic.or.id

Koordinat : S 6.29879 ; E 106.83578

Bersama ini saya menyatakankesediaan saya untuk bergabung dan menjadi anggota Blazer Indonesia Club (BIC), berikut data pribadi dan kendaraan yang saya miliki:

1DATA PEMILIK

1.1Nama Lengkap

:(L/P)

1.2Tempat & Tgl Lahir:

1.3Golongan Darah:

1.4A g a m a

:

1.5Alamat Rumah

:

1.6No. Telepon Rumah:

1.7No. Telepon Selular:

1.8Alamat Email

:

1.9Nama dan Alamat

Kantor / Usaha :

1.10Telepon Kantor

:

2 DATA KENDARAAN

2.1 Tipe Blazer

:

2.2W a r n a

:

2.3Tahun Pembuatan:

2.4Nomor Rangka

:

2.5Nomor Mesin

:

2.6Nomor Polisi

:

3 LAIN-LAIN

3.1Berminat Jadi Pengurus

: Ya / Tidak

3.2Pembayaran Via

: Transfer (*) / Cash kpd (hubungi Sekretariat)

3.3Rayon

:

Dengan ini saya menyatakan :

1. Telah mengisi form ini dengan benar dan sanggup untuk berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan klub serta tunduk pada peraturan klub;

2. Bersedia memenuhi administrasi keanggotaan klub dengan membayar iuran tahunan sebesar Rp 150.000,00 (seratus lima puluh ribu Rupiah).Yang Menyatakan,

Pengurus,

registrasi dan data entry

_________________________

________________________

tanggal, tanda tangan dan nama lengkap

tanggal, tanda tangan dan nama lengkapDARI PENGURUS :

Formulir yg telah diisi lengkap diserahkan ke Sekretariat Pusat secara langsung; atau via pos, faksimili, email; atau menghubungi Sekretariat Rayon : Rayon Aceh dan sekitarnya

: Sdr. Deddy Lesmana(0819.0760.0689) Rayon Bogor dan sekitarnya: Sdr. Heston P

(0812.837.8387) Rayon Bali dan sekitarnya

: Sdr. Ketut Pranajaya(0811.398.064)

Rayon Bandung dan sekitarnya: Sdr. Herry

(0816.604.323) Rayon Cilegon dan sekitarnya: Sdr. Tato P.

(0856.127.7227) Rayon Cikarang dan sekitarnya: Sdr. Ardy Yuwono(0813.7373.7422) Rayon Cirebon dan sekitarnya: Sdr. Ananta

(0811.243.418)

Rayon Cilacap dan sekitarnya: Sdr. Suharta

(0816.694.447) Rayon Depok dan sekitarnya: Sdr. Muh. Anggie(0898.886.6221) Rayon Jawa Timur dan sekitarnya: Sdr. Hermawan (0878.5162.2949) Rayon Makasar dan sekitarnya: Sdr. Reza Priambada(0853.4222.1589) Rayon NTB dan sekitarnya

: Sdr. Sunarno S. (0811.394.9509) Rayon Palembang dan sekitarnya: Sdr. Dodi

(0852.7228.5611) Rayon Purwokerto dan sekitarnya: Sdr. Arif Banani(0815.4296.1397) Rayon Semarang dan sekitarnya: Sdr. Rizqy

(0817.754.775)

Rayon Solo dan sekitarnya

: Sdr. Maksum L.(0812.262.2940)

Rayon Sumatera Utara

: Sdr. Arifin

(0812.658.6363) Rayon Tegal dan sekitarnya

: Sdr. Widi Upoyo(0811.198.8704) Rayon Tangerang dan sekitarnya: Sdr. Yusrizal

(0857.1611.7588)

Rayon Timika dan sekitarnya: Sdr. Harry Santoso(0813.5417.4731) Rayon Wonosobo dan sekitarnya: Sdr. Fadjar

(0815.7818.3740) Rayon Yogyakarta dan sekitarnya: Sdr. Santo

(0856.285.7656)

Keanggotaan dinyatakan sah apabila Pengurus telah melakukan registrasi penomoran anggota berdasarkan formulir yang telah terisi lengkap dan kewajiban administrasi yang telah selesai;

Segala pengumuman dan kegiatan dapat diperoleh di : Website BIC [www.bic.or.id] Mailing List BIC [bic@yahoogroups.com] Sebagai anggota BIC Anda berhak mendapatkan:

1. Kartu Tanda Anggota (KTA) BIC;

2. Stiker website BIC yang HARUS ditempelkan di kaca depan kendaraan (**);3. Stiker logo BIC yang HARUS ditempelkan di kaca belakang kendaraan (**);

4. Membership di mailing list bic@yahoogroups.com (hubungi Pengurus);

5. Email pribadi dengan domain bic.or.id. Contoh : namaanda@bic.or.id (hubungi Pengurus);

6. Username dan password untuk login di website BIC;

7. Seragam BIC seharga Rp 150.000,00 (hubungi Pengurus);

8. Pelayanan konsultasi teknis seputar kendaraan Blazer yang diberikan oleh Ketua Bidang Teknik BIC;

9. Bersifat opsional dan kondisional seperti: diskon di merchant atau pelayanan bengkel yang mempunyai kerjasama dengan BIC.

Keterangan lebih lanjut hubungi Sekretariat Pusat atau Rayon.

(*)Pembayaran iuran keanggotaan dibayarkan melalui transfer ke

Bank BCA Cab. Jl. Ir. H. Juanda Bekasi No. Rekening 066-252-5021 atas nama NENI WIJAYA.Setelah melakukan transfer harap konfirmasi ulang pembayaran via telepon atau SMS ke nomor 0857.7920.7867 (Bagus Nugroho).

(**)Stiker website, logo BIC dan berbagai hal yang berkaitan dengan BIC (stiker turing, nomor konvoi dsb) harus dilepas ketika kendaraan dijual kepada pihak lain demi menjaga nama baik organisasi.