8/18/2019 Form Berkas Persyaratan Beasiswa Dan BPP PPA 2015

1/3

Lampiran : …….. berkas.

Hal : Permohonan …….........….. PPA Tahun 2015

Yth. Rektor Uniersitas Terbuka

  !". #ekan $akultas ..............................

%l. !abe Ra&a' Pon(ok !abeTan)eran) *elatan' +anten

15,1-

*ehubun)an (en)an seleksi mahasisa penerima Pro)ram +easisa (an +antuan +ia&a Pen(i(ikan

Penin)katan Prestasi Aka(emik Tahun 2015' bersama ini kami men)a/ukan permohonan atas nama:

 ama :

  :

Pro)ram *tu(i :

 o. Telp3HP 4a/ib6 :

asa Re)istrasi Aal :

%umlah Tan))un)an

7ran) Tua

:

#en)an lampiran berkas pers&aratan seba)ai berikut.

1. $otokopi 8artu ahasisa92. $otokopi bukti masa re)istrasi 201,.2 (an 2015.19. $otokopi kartu keluar)a 48869,. Lembar 8ema/uan Aka(emik ahasisa 4L8A695. *urat 8eteran)an Ti(ak ampu &an) (ikeluarkan oleh 8epala #esa3Lurah3nstansi tempat

oran) tua beker/a (khusus untuk BBP)9;. elampirkan surat keteran)an pen)hasilan oran) tua3ali pemohon &an) (isahkan oleh &an)

 berenan) 4ba)i pemohon &an) masih (alam tan))un)an oran) tua69akultas masin)?masin).

ohon (ipertimban)kan untuk men(apatkan …………................. Penin)katan Prestasi Aka(emik Tahun 2015.

Atas perhatian (an kebi/aksanaann&a' kami u@apkan terima kasih.

…………..' ……………………………

Pemohon'

…………………………………….

 

8/18/2019 Form Berkas Persyaratan Beasiswa Dan BPP PPA 2015

2/3

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yan) bertan(a tan)an (i baah ini

 ama :

  :

Tempat' Tan))al Lahir :

Pro)ram *tu(i :

$akultas :

Alamat :

 o. HP:

#en)an ini men&atakan baha sa&a ti(ak se(an) menerima beasisa (ari *umber3Lemba)a3

nstansi3Ya&asan manapun.

*urat Pern&ataan ini sa&a buat (en)an sebenar?benarn&a (an penuh kesa(aran' tanpa paksaan (an

tekanan (ari pihak manapun. *a&a berse(ia men)embalikan (ana beasisa atau bantuan bia&a

 pen(i(ikan' menerima sanksi aka(emik maupun sanksi hukum apabila sa&a terbukti /u)a menerima

 beasisa (ari *umber3Lemba)a3 nstansi3Ya&asan lainn&a.

#emikian surat pern&ataan ini sa&a buat untuk pers&aratan permohonan …..........… Penin)katan

Prestasi Aka(emik Tahun 2015.

……………' …………………....

Yan) men&atakan'

aterai Rp ;.000'?

 ama

 

8/18/2019 Form Berkas Persyaratan Beasiswa Dan BPP PPA 2015

3/3

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 

 omor :

#ekan $akultas ..................................................... (en)an ini meneran)kan baha:

 ama :

  :

Pro)ram *tu(i :

Tempat' Tan))al Lahir :

Alamat :

 o. HP:

A(alah benar mahasisa Uniersitas Terbuka $akultas ..........................................................................

*epan/an) pen)amatan kami' selama ter(a>tar seba)ai mahasisa UT' mahasisa tersebut

 berkelakuan baik (an (apat memenuhi kea/iban serta ketentuan seba)ai mahasisa UT hin))a

sekaran).

#emikian surat keteran)an berkelakuan baik ini kami buat untuk men)usulkan ..................

Penin)katan Prestasi Aka(emik Tahun 2015.

.......................' .....................................

#ekan $akultas ....................................

..................................................

 P