8/18/2019 Form Berkas Persyaratan Beasiswa Dan BPP PPA 2015
1/3
Lampiran : …….. berkas.
Hal : Permohonan …….........….. PPA Tahun 2015
Yth. Rektor Uniersitas Terbuka
!". #ekan $akultas ..............................
%l. !abe Ra&a' Pon(ok !abeTan)eran) *elatan' +anten
15,1-
*ehubun)an (en)an seleksi mahasisa penerima Pro)ram +easisa (an +antuan +ia&a Pen(i(ikan
Penin)katan Prestasi Aka(emik Tahun 2015' bersama ini kami men)a/ukan permohonan atas nama:
ama :
:
Pro)ram *tu(i :
o. Telp3HP 4a/ib6 :
asa Re)istrasi Aal :
%umlah Tan))un)an
7ran) Tua
:
#en)an lampiran berkas pers&aratan seba)ai berikut.
1. $otokopi 8artu ahasisa92. $otokopi bukti masa re)istrasi 201,.2 (an 2015.19. $otokopi kartu keluar)a 48869,. Lembar 8ema/uan Aka(emik ahasisa 4L8A695. *urat 8eteran)an Ti(ak ampu &an) (ikeluarkan oleh 8epala #esa3Lurah3nstansi tempat
oran) tua beker/a (khusus untuk BBP)9;. elampirkan surat keteran)an pen)hasilan oran) tua3ali pemohon &an) (isahkan oleh &an)
berenan) 4ba)i pemohon &an) masih (alam tan))un)an oran) tua69akultas masin)?masin).
ohon (ipertimban)kan untuk men(apatkan …………................. Penin)katan Prestasi Aka(emik Tahun 2015.
Atas perhatian (an kebi/aksanaann&a' kami u@apkan terima kasih.
…………..' ……………………………
Pemohon'
…………………………………….
8/18/2019 Form Berkas Persyaratan Beasiswa Dan BPP PPA 2015
2/3
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN
Yan) bertan(a tan)an (i baah ini
ama :
:
Tempat' Tan))al Lahir :
Pro)ram *tu(i :
$akultas :
Alamat :
o. HP:
#en)an ini men&atakan baha sa&a ti(ak se(an) menerima beasisa (ari *umber3Lemba)a3
nstansi3Ya&asan manapun.
*urat Pern&ataan ini sa&a buat (en)an sebenar?benarn&a (an penuh kesa(aran' tanpa paksaan (an
tekanan (ari pihak manapun. *a&a berse(ia men)embalikan (ana beasisa atau bantuan bia&a
pen(i(ikan' menerima sanksi aka(emik maupun sanksi hukum apabila sa&a terbukti /u)a menerima
beasisa (ari *umber3Lemba)a3 nstansi3Ya&asan lainn&a.
#emikian surat pern&ataan ini sa&a buat untuk pers&aratan permohonan …..........… Penin)katan
Prestasi Aka(emik Tahun 2015.
……………' …………………....
Yan) men&atakan'
aterai Rp ;.000'?
ama
8/18/2019 Form Berkas Persyaratan Beasiswa Dan BPP PPA 2015
3/3
SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
omor :
#ekan $akultas ..................................................... (en)an ini meneran)kan baha:
ama :
:
Pro)ram *tu(i :
Tempat' Tan))al Lahir :
Alamat :
o. HP:
A(alah benar mahasisa Uniersitas Terbuka $akultas ..........................................................................
*epan/an) pen)amatan kami' selama ter(a>tar seba)ai mahasisa UT' mahasisa tersebut
berkelakuan baik (an (apat memenuhi kea/iban serta ketentuan seba)ai mahasisa UT hin))a
sekaran).
#emikian surat keteran)an berkelakuan baik ini kami buat untuk men)usulkan ..................
Penin)katan Prestasi Aka(emik Tahun 2015.
.......................' .....................................
#ekan $akultas ....................................
..................................................
P
Top Related