Kantor Wilayah

Kantor Cabang

Tahun Pengajuan

Triwulan Pengajuan

Data Pribadi

1 Nama MB

2 Tempat Lahir

3 Tanggal Lahir

4 Gender

5 Nomor KTP

6 Pekerjaan

7 Pendidikan Terakhir

8 Alamat MB

9 Desa / Kelurahan

10 Kecamatan

11 Propinsi

12 Kab / Kota

13 Kode Pos

14 Agama

15 Status menikah

16 No Telpon

17 No HP

18 Email

19 Status Rumah

20 NPWP

21 No Rekening

22 Atas Nama

23 Nama Bank

24 Cabang Bank

Alamat Surat Menyurat

1 Alamat MB

2 Desa / Kelurahan

3 Kecamatan

FORM PROPOSAL PKBL

4 Propinsi

5 Kab / Kota

6 Kode Pos

Data Istri / Suami

Nama MB

1 Gender

2 Nomor KTP

3 Pendidikan Terakhir

4 Alamat MB

5 Desa / Kelurahan

6 Kecamatan

7 Propinsi

8 Kab / Kota

9 Kode Pos

10 No Telpon

11 No HP

12 Email

13 Tanggal Menikah

14 No Surat Nikah

Data Pengajuan :

1 Jumlah Pengajuan

2 Agunan

3 Persyaratan Pendukung KK KTP SIUP Foto

4 Type Penyaluran

5 Sektor Usaha

6 Sub Sektor Usaha

7 Jenis Usaha

8 Produk Unggulan

9 Bentuk Usaha

10 Mulai Usaha yyyy-mm-dd

11 Jumlah SDM

12 Jumlah Asset

13 Jumlah Omzet

14 Nama Usaha

15 Alamat Usaha

16 Desa / Kelurahan

17 Kecamatan

18 Propinsi

19 Kab / Kota

20 Kode Pos

21 No Telpon

22 No HP

23 Status Tempat Usaha

24 Tanggal SIUP yyyy-mm-dd

25 No SIUP

Tanggungan Keluarga

Istri / Suami

Anak

Lainnya

Profile Usaha

Sektor Usaha

Sub Sektor Usaha

Jenis Usaha

Produk Unggulan

Bentuk Usaha

Jumlah SDM

Jumlah Asset

Jumlah Omzet (perTahun)

Nama Usaha

Alamat Usaha

Desa / Kelurahan Usaha

Kecamatan Usaha

Propinsi Usaha

Kab / Kota

Kode Pos Usaha

No Telpon Usaha

No Hp Usaha

Email Usaha

Status Temppat Usaha

Tanggal SIUP

No SIUP

Pinjaman Pihak Lain

Sumber Pinjaman

Sisa Pinjaman

Nilai Bunga / Th

Lama Pinjaman

Modal Usaha

Modal Sendiri

Modal Orang Lain

Pinjaman Pihak Lain

Total Modal

Rencana Peruntukan Pinjaman

Pengembangan Usaha Baru

Menambah Modal Usaha

Pembelian Bahan

Pembelian Mesin

Renovasi

Lain-lain

FORM SURVEY

Prospek Usaha

Hasil Usaha Diminati Banyak Orang (Y/N)

Banyak Barang yang diperdagangkan

Memiliki Pelanggan Tetap

Omzetnya Lancar

Aktif Mempromosikan Produk

Analisa Laba Rugi (per Bulan)

Pendapatan Penjualan

Harga Pokok

Laba Kotor

Biaya Operasional Usaha (Per Bulan)

Gaji Pemilik

Gaji Pegawai

Biaya Transportasi

Biaya Listrik

Biaya Telepon

Biaya PAM

Biaya Retribusi

Biaya Alat Tulis

Total Operasional Usaha

Biaya Operasional Rumah Tangga (Per Bulan)

Sewa Kontrak Rumah

Biaya Makan

Biaya Listrik

Biaya Telepon

Biaya PAM

Biaya Sekolah

Total Operasional Rumah Tangga

Total Opersional (per Bulan)

Total Biaya Operasional

Pendapatan Lain-lain (Per Bulan)

Fee

Jasa Lainnya

Total Pedapatan Lainnya

Pendapatan Bersih

Kemampuan Membayar

Catatan & Rekomendasi

Catatan Survey

Rekomendasi Survey

Tanggal Survey

Petugas Survey

Character

Interaksi dengan Lingkungan

Aktif dalam kegiatan masyarakat

Kehidupan berumah tangga

Kehidupan beragama

Kerapian

Capacity

Kemudahan mendapatkan bahan baku

Kewajaran harga

Tenaga Ahli

Penggunaan peralatan

Capability

Kemampuan ber-Organisasi

Kemampuan kewirausahaan

Kemampuan memasarkan

Kemampuan mengelola keuangan

Catatan keuangan

Condition of Economic

Permintaan dan Kebutuhan produk

Stabilitas ekonomi

Analisa Pasar

Collateral

Sertifikat Hak Milik

Petugas Survey

Kriteria Penilaian

Penerimaan Agunan

Id Agunan

Nama MB

Cek Agunan Diterima

Nomor Berita Acara Penerimaan

Tgl. Penerimaan Agunan

NIK Petugas Penerima

Jenis Agunan

Atas Nama Agunan

No Identitas Agunan

Alamat Agunan

Volume / Luas Agunan

Nilai Taksiran

Keterangan Penerimaan Agunan

Penyerahan Agunan

Cek Agunan Dikembalikan

Nomor Berita Acara Penyerahan

Tgl Penyerahan Agunan

AGUNAN

Penetapan

Nama MB

Type Penyaluran

Nomor Penetapan

Tgl Penetapan

TW Penetapan

Tahun Penetapan

Jumlah Pengajuan

Jumlah Ditetapkan

Jenis Bunga

Lama Pinjaman

Periode Angsuran Per (bulan)

Pembayaran Anguran

Persen Bunga / Tahun

Persen Bunga Total

Bunga Pinjaman

Total Pinjaman

Angsuran Pokok / Bln

Angsuran Bunga / Bln

Angsuran Total / Bln

Rencana Untuk Modal Kerja

Rencana Untuk Investasi

Jenis Penyaluran

PENETAPAN