Form 1771 - 2010

8/13/2019 Form 1771 - 2010

http://slidepdf.com/reader/full/form-1771-2010 1/47

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

• BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA : KLU :

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : s.d.

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

N P W P KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1. PENGHASILAN NETO FISKAL s ar ormu r - omor o om …………………………………

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8)

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………………

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3…….

b Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) Huruf b X Angka 3…….

c Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)(Lihat Buku Petunjuk )

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ……………

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….……

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..…

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI (Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 6) ……….……………..…....

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 8) ……….……………….

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….………………………………

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….……………

c. JUMLAH (10a + 10b ) …….……………………...………………

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)

b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14

TGL

NIHIL

10a

(6 – 7 – 8c)

3

(3)

1

6

8b

D . P P h K U R A N G /

L E B I H B A Y A R

(9 – 10e)

BLN THN

11

RUPIAH *)

5

C

. K R E D I T P A J A K

9

10c

10b

KE…

2

B . P P h T E R U T A N G

I D E N T I T A S

(1)

8c

8a

7

4

(2)

SPT TAHUNANPAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJ

A .

P E N G H A S

I L A N

K E N A P A

J A K

F O R M U L I R 1771

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

2 10

8/13/2019 Form 1771 - 2010


Formulir 1771 Hala

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..……………………… Ø

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………... Ø

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..……………… Ø

d. PPh YANG TERUTANG(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) Ø

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……..Ø

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) …………Ø

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….…………………… Ø

a. : s ar ormu r - um a agan oom …..… Ø

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : (Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..… Ø

16 a. a ransa s a am u ungan s mewa an a au ransa s engan a yang erupa an en u u egara ax aven oun ry.a meamp r an ampran usus , - , an - u u e unu engs an

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax HavenCountry.

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29

b. X LAPORAN KEUANGAN

c. X TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1/8A-2/8A-3/8A-4/8A-5/8A-6/8A-7/8A-8)*

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)

l.

m.

n.

* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id atau mengambil di KPP/KP2KP

terdekat

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,

saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. d.

(Tempat)

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP

PENGURUS / KUASA : e.

N P W P : f.

F.1.1.32.14

G . P E R

N Y A T A A N

T R A N S A

K S I D A L A M

H U B U N G A

N I S T I M E W A

14d

RUPIAH

bln thntgl

PERNYATAAN

H . L A M P I R A N

F . P P H F I N A L D A N

P E N G H A S I L A N B U K A N

O B J E K P A J A K

15b

15a

14b

14a

14g

(1) (2) (3)

E . A N

G S U R A N P

P h P A S A L 2 5 T A H U N B

E R J A L A N

14e

14f

14c

8/13/2019 Form 1771 - 2010


TULAN

K

0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


an 2

-

-

-

-

8/13/2019 Form 1771 - 2010


N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...……… Ø

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…… Ø

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….....… Ø

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...……… Ø

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…… Ø

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....……… Ø

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………....…… Ø

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 5) .…………...…………....…………...………… Ø

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...……… Ø

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………. Ø

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN

PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...………….....… Ø

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...……… Ø

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………..... Ø

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA

PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...… Ø

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA

ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...… Ø

h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…… Ø

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..……… Ø

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....… Ø

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....………….. Ø

m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...………….....…… Ø

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ..… Ø

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…… Ø

d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....…………. Ø

e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....……… Ø

FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) ..…………... Ø

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31

6c

5c

5i

5j

5k

6d

5b

7b

5d

5l

6e

6b

T A H U N P A J A K

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

5.

2.

3.

4.

1771 - ILAMPIRAN - I

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

I D E N

T I T A S

s.d.

1h

4

1g

(2) (3)

1.



NO RUPIAH

F O R M U L I R

5a

URAIAN

2

(1)

1a

1b

1c

5e

1d

1e

1f

3

PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....………8.

5f

7.

6.6a

5g

5m

8

5h

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


N P W P : NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

(1)

1.

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,HONORARIUM THR DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

5. BIAYA SEWA

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

11. BIAYA LAINNYA

12. PERSEDIAAN AWAL

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

Catatan :

• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.

• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya

• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.

• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan

awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.D.1.1.32.54

1771 - IIDEPARTEMEN KEUANGAN RI

(Rupiah)

T A H U N P A J A K

JUMLAH

F O R M U L I R


LAMPIRAN - II


PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

PERINCIANBIAYA DARI LUAR USAHA

(Rupiah) (Rupiah)

BIAYA USAHA LAINNYAHARGA POKOK PENJUALAN

(3)

PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

(2)

JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13

I D

E N T I T A S

(Rupiah)

(4)

NO.

s.d.

14

(6) = (3) + (4) + (5)(5)

- -

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010



PERIODE PEMBUKUAN :

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

JUMLAH

Catatan :

• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.

• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32

(Rupiah)(Rupiah)

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADANDEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK T A H U N P A J A K

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCPPAJAK PENGHASILAN

YANG DIPOTONG / DIPUNGUTNOMOR

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK

NPWPNAMA

F O R M U L I R1771 - III

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

s.d. I D E N

T I T A S

LAMPIRAN - III

TANGGALNO.

(8)

JENIS PENGHASILAN /

TRANSAKSI

(7)(5) (6)(4)(3)(2)

- - JML

2 0 1

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : PPh FINAL

BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN, DAN DISKONTO SBI / SBN

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM

MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS

TANAH / BANGUNAN

PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS

TANAH / BANGUNAN

IMBALAN JASA KONSTRUKSI :

a. PELAKSANA KONSTRUKSI

b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

PERWAKILAN DAGANG ASING

PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

PELAYARAN DALAM NEGERI

PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

……………………………………………

JBA

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

BANTUAN / SUMBANGAN

HIBAH

DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN

…………………………………………………….…………

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV

D.1.1.32.34

(2)

PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /

AGEN PRODUK BBM

TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN

DI BURSA

14

7.

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

3.

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA

YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN

DAN PENGEMBANG YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG

MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN

PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN / ATAU PENELITIAN DAN

PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh )

-

-

JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA DARI BADANPASANGAN USAHA

JUMLAH BAGIAN B JBB

9.

10.

13.

2.

11.

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

(3)

-

7.

(1)

1.

NO

4.

5.

6.

12.

I D E N T I T A S

NO.

6.

3.

5

2.

T A H U N P A J A K


PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

(3)

F O R M U L I R

1771 - IVDEPARTEMEN KEUANGAN RI


PPh TERUTANG

(Rupiah)

(5)(4)

TARIF

LAMPIRAN - IV

DASAR PENGENAAN PAJAK

s.d.

(Rupiah) (%)JENIS PENGHASILAN

1.

(1) (2)

dst

JENIS PENGHASILAN

4.

8.

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

(1)

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO

(1)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-V

D.1.1.32.35

-

-

(3)

J A B A T A N

(5)

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

7.

8.

9.

10.

ALAMAT

JUMLAH BAGIAN A

N P W P

JBA

-

100%

-

-

-

-

-

-

-

6.

-

3.

4.

5.

DIVIDENJUMLAH MODAL DISETOR

(4) (5)

(Rupiah)NO

1.

2.

(Rupiah)

(6)

N P W P%

(7)

ALAMATNAMA

F O R M U L I R


s.d. I D E N T I T A S

T A H U N P A J A KLAMPIRAN - V



1771 - V

(3)(2)

(4)

NAMA

(2)

5.

6.

7.

8.

1.

2.

3.

4.

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


• DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

• DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

•DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

(1)

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

(1)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36

(4) (5) (6

TAHUN

(3)(2)

(3)

JUMLAH PENYERTAAN MODAL

(2) (5)

BUNG

(6

(4)

2.

1.

3.

NO

5.

NO NAMA

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

4.

(Rupiah)NAMA N P W P

JUMLAH PINJAMAN

N P W P TAHUN(Rupiah)

BUNGJUMLAH PINJAMAN

(4)

I D E N T I T A S

s.d.

NO

(6

N P W P

LAMPIRAN - VI

T A H U N P A J A K

F O R M U L I R 1771 - VI SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN



- JUMLAH BAGIAN A

(Rupiah)

(5)

ALAMAT

(3)

NAMA

(2)

JBA

2 10

8/13/2019 Form 1771 - 2010


)

A/TH

)

A/TH

)

8/13/2019 Form 1771 - 2010


1A

TAHUN PAJAK 2 0

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

HARTA BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

KELOMPOK BANGUNAN Permanen

Tidak Permanen :

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..…………………………………..……

JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………….………………………….…

SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….………………………

HARTA TAK BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

Kelompok Lain-lain

JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………...…..……………..……………..…

JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………………….………………...……………..………

SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF J ATAU ANGKA 6 HURUF b) …………..…...……………..……………..……………..………………………………………

………………………..,

WAJIB PAJAK / KUASA

LAMPIRAN KHUSUS

KOMERSIAL FISKAL

BULAN /

TAHUN

PEROLEHAN (RUPIAH)(RUPIAH)

PENYUSUTAN / AMORTISASI


AWAL TAHUNPEROLEHAN CATATANFISKAL TAHUN INI

(RUPIAH)

HARGA

………………………………………………….

………………………………………………….

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI NILAI SISA BUKU FISKAL

KELOMPOK / JENIS HARTA

1 0

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

8/13/2019 Form 1771 - 2010


( ………………………… )

8/13/2019 Form 1771 - 2010


2A

UNTUK TAHUN PAJAK DAN TAHUN PAJAK BERJALAN


TH TH TH TH TH TH

(RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH) (RUPIAH)

(1)

1

2

3

4

5

dst

JUMLAH

CATATAN : ……………….

*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF A ANGKA 2

**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 HURUF E ANGKA 14 BUTIR b

LAMPIRAN KHUSUS

TAHUN PAJAK


PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

NO

TAHUN RUPIAH

(2) (3) (7)

KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

(8) (9)(4) (5) (6)

(TAHUN PAJAK INI

RUPIAH *)

(TAHUN PAJAK INI

RUPIAH *)

JML

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL

WAJIB PAJAK

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


( ……………………………)

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


3A

N P W P :

NAMA :

I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

a b c d e f g

a b c d e f g

a b c d e f g

a b c d e f g

a b c d e f g

……………….

1

1

1

NO Nama

1

Nama Mitra Transaksi

Alamat

Jenis Transaksi

LAMPIRAN KHUSUS

TAHUN PAJAK

PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA


Kegiatan Usaha NPWP/Tax Identification Number Bentuk Hubungan dengan

Wajib Pajak

Alasan Penggunaan Metode

2

3

1

NPWP/Tax Identification Number Kegiatan Usaha

WAJIB PAJAK/KUASA

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

5

4

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


( ………………………………………

8/13/2019 Form 1771 - 2010


TAHUN PAJAK

PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK / BUT :

I DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

1 Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Ya Tidak

Struktur Kepemilikan yang menunjukkan keterkaitan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional.

Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Aspek-aspek operasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unityang berada dalam organisasi

perusahaan Wajib Pajak.

Gambaran Lingkungan Ucaha Secara Rinci.

2 Mengenai Transaksi


Ya Tidak

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istimewa

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan Istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding

Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak yang menjual , menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana disebutkan

diatas ,kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut :

- Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir

- Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa.

3 Mengenai Catatan Hasil Analisis Kesebandingan


Ya Tidak

Karakteristik dari produk (barang,jasa,pinjaman,instrumen keuangan,dan lain-lain) yang ditransaksikan.

Analisis Fungsional yang menjadi pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan Istemewa

semua risiko-risiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut

Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi

Syarat-syarat transaksi-transaksi (term of transaction) ,termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak yang masih

mempunyai hubungan Istimewa di luar negeri.

Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi afiliasi

4 Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar


Ya Tidak

Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak,yang menunjukkan bagaimana harga yang menunjukkan bagaimana harga yang wajar

diperoleh, dan alasan metode tersebut dipilih dibandingkan dengan metode -metode lainnya.

Data pembanding yang digunakan Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer

Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam harga transfer.

……………….,…………………………….

Wajib Pajak / kuasa

LAMPIRAN KHUSUS

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan Istimewa telah sesuai de

prinsip kewajaran (arm's length principle) dan kelaziman

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

8/13/2019 Form 1771 - 2010


3A-1

gan

8/13/2019 Form 1771 - 2010


3A-2

N P W P :

NAMA :

I DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

a b c d e f g

a b c d e f g

a b c d e f g

a b c d e f g

a b c d e f g

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS,DITETAPKAN DENAN MENGGUNAKAN PRISIP KEWAJARAN DAN KELAZIMAN USAHA

Ya Tidak ……………………,……………………………………………

LAMPIRAN KHUSUS

TAHUN PAJAK


PERYANTAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX H AVEN COUNTRY

2

3

5

Negara Nilai Transaksi

WAJIB PAJAK/KUASA

( ……………………………)

No Jenis Transaksi

1

Nama Mitra Transaksi

4

2 0 1 0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

8/13/2019 Form 1771 - 2010


4A

TAHUN PAJAK

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK:

DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL, JELASKAN :

a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

NOMOR : NOMOR : ………………………………………………………..

TANGGAL : TANGGAL : ………………………………………………………..

a. JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI : 1 DALAM VALAS : 2a1

2 EQUIVALEN Rp. : 2a2 *)

3 DALAM Rp. : 2a3

4 JUMLAH Rp. : 2a4

b. PENANAMAN MODAL : 1 BARU 2 PERLUASAN

c. DI BIDANG :

d. FASILITAS YANG DIBERIKAN : 1 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

2 PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT

3 KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

PENGURANGAN 50 % TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

REALISASI PENANAMAN MODAL

a. TAHUN INI : Rp. a

b. S.D TAHUN INI : Rp. b

SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL SMBK) TANGGAL :

FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE a b Rp. **)

(5% X REALISASI PENANAMAN MODAL S.D. SMBK)

CATATAN :

*) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA

SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN

**) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5 b KE FORMULIR 1771-1

ANGKA 7 KOLOM (3)

3.

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

2.

………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

5

4.

2 0 1 0

LAMPIRAN KHUSUS

( )

WAJIB PAJAK / KUASA


1.

………………………………………………………..

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


5A

TAHUN PAJAK

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

CATATAN :

APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN

WAJIB PAJAK / KUASA

dst

21

22

23

JUMLAH


LAMPIRAN KHUSUS

2 0 1 0

4

(1)

CABANG

PEMBANT

(2) (3) (4)

NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASI

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN

13

14

15

16

9

10

1

2

3

56

7

8

18

19

24

25

17

11

12

20

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


6

TAHUN PAJAK 2 0 1 0

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK / BUT :

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : ……………………………………………………………………

(BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN)

PENYESUAIAN FISKAL :

a. POSITIF : Rp.

b. NEGATIF : Rp.

c. JUMLAH (a – b) : ………………………………………………………..

PENGHASILAN NETO FISKAL : (1 +/- 2c) ……………………………………………

PAJAK PENGHASILAN BADAN TERUTANG : ……………………………………….

DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : (3 - 4) …………………………….

PPh PASAL 26 AYAT (4) :

a TERUTANG : …… *) % X JUMLAH ANGKA 5 ……………………………….

b TIDAK TERUTANG, KARENA :

c

d DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA

PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU : **)

NPWP : e

ALAMAT : f

g KOTA : …………………………………… KODE POS h

CATATAN :

*) TARIF 20% ATAU TARIF P3B

**) LAMPIRAN BUKTI REALISASI PENANAMAN KEMBALI WAJIB PAJAK / KUASA


5.

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)

1.

RUPIAH PENUH

2.

3.

4.

6.

LAMPIRAN KHUSUS

KETENTUAN P3B INDONESIA - …………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


7A


CATATAN :

* DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK.

* KOLOM (6) RUPIAH DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (7) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG

BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI.

* KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (8) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS .

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (8) KE FORMULIR 1771 HURUF C ANGKA 8.b.

* PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (5) KE FORMULIR 1771-I- Nomor 2

* JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN (FOTOKOPI) SESUAI KEBUTUHAN,

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

NO.

(1)

KREDIT PAJAK YANG DAPATJUMLAH NETO

(RUPIAH)

(5)

PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR

DI LUAR NEGERI DIPERHITUNGKAN

(RUPIAH)

(8)

VALASRUPIAH

(6) (7)

( )

LAMPIRAN KHUSUS

TAHUN PAJAK

2 0 1 0


WAJIB PAJAK /KUASA

JENIS PENGHASILAN

JUMLAH : JML

(4)

PEMOTONG PAJAK

NAMA ALAMAT

(2) (3)

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8/13/2019 Form 1771 - 2010


PERUSAHAAN INDUSTRI

MANUFAKTUR TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO

1 KAS DAN SETARA KAS 1 HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

2 INVESTASI SEMENTARA 2

3 PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3 HUTANG BUNGA

4 4 HUTANG PAJAK

5 PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5 HUTANG DIVIDEN

6 6 BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7 HUTANG BANK

8 PERSEDIAAN 8

9 BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9 UANG MUKA PELANGGAN

10 UANG MUKA PEMBELIAN 10 KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA

11 AKTIVA LANCAR LAINNYA 11 HUTANG BANK JANGKA PANJANG

12 PIUTANG JANGKA PANJANG 12 HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

13 TANAH DAN BANGUNAN 13

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

16 INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16 MODAL SAHAM

17 INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18 HARTA TIDAK BERWUJUD 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

19 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19 LABA DITAHAN TAHUN INI

20 AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20 EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

NO

1 PENJUALAN BERSIH

2 BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN

3 UPAH BURUH LANGSUNG

4 BIAYA PABRIKASI

5 JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4)

6 SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL

7 SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR

8 HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7)

9 SALDO BARANG JADI - AWAL

10 SALDO BARANG JADI - AKHIR

11 HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10)

12 LABA KOTOR (1 - 11)

13 BEBAN PENJUALAN

14 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI

15 LABA USAHA (12 - 13 - 14)

16 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN

17 BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

18 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17)

19 BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

20 LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19)

21 POS LUAR BIASA

22 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21)

23 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

24 LABA BERSIH (22 - 23)

III ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah

saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. ….…………………………………, 2 0

b. WAJIB PAJAK KUASA (tempat)

c. NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

I

URAIAN NILAI RUPIAH

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA

URAIAN

8A-1LAMPIRAN KHUSUS


TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN

NILAI RUPIAH

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

ISTIMEWA

PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (R

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH

TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANGMEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

DARI LAPORAN KEUANGAN

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA

II

NILAI RUPI

ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

2 0

( di Tanda Tangan & Cap Perusah

ELEMEN DARI NERACA

PERNYATAAN

URAIAN

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8A-1

PIAH)

0

AH

aan )

8/13/2019 Form 1771 - 2010


PERUSAHAAN

DAGANG TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO




4 4 HUTANG PAJAK




8 PERSEDIAAN 8





13 TANAH DAN BANGUNAN 13

14 AKTIVA TETAP LAINNYA 14 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA







NO

1 PENJUALAN BERSIH

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18


NO



a. ….…………………………………,



II

NILAI TRANSAKSI (R

2 0

NILAI RUPI

( di Tanda Tangan & Cap Perusah

I ELEMEN DARI NERACA

PERNYATAAN

URAIAN

PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI

8A-2LAMPIRAN KHUSUS



NILAI RUPIAH



HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANGMEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA


PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA

URAIAN

PEMBELIAN

SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL

URAIAN

NILAI RUPIAH

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

ISTIMEWA

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA


BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI

LABA USAHA (6 - 7 - 8)

PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN

BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR

HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)

LABA KOTOR (1 - 5)

BEBAN PENJUALAN

LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)

BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

LABA BERSIH (16 - 17)

LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13)

POS LUAR BIASA

LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)

HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8A-2

PIAH)

AH

aan )

0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


BANK 8A-

KONVENSIONAL TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO

1 KAS 1 KEWAJIBAN SEGERA

2 GIRO PADA BANK INDONESIA 2

3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3 SIMPANAN NASABAH PIHAK KETIGA

4 4 SIMPANAN DARI BANK LAIN

5 PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH 5 SURAT BERHARGA YANG DIJUAL DENGAN JANJI DIBELI KEMBALI - BERSIH

6 6 KEWAJIBAN DERIVATIF

7 SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIH 7 KEWAJIBAN AKSEPTASI

8 8

9 TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH 9 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN

10 PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH 10 PINJAMAN YANG DITERIMA

11 PIUTANG PEMBIAYAAN KONSUMEN - BERSIH 11 ESTIMASI KERUGIAN KOMITMEN DAN KONTIJENSI

12 TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH 12 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

13 OBLIGASI PEMERINTAH 13

14 PENYERTAAN SAHAM - BERSIH 14 KEWAJIBAN LAIN-LAIN

15 GOODWIL - BERSIH 15 PINJAMAN SUBORDINASI

16 AKTIVA TETAP 16 MODAL SAHAM

17 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 17 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

18 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 18 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

19 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 19 LABA DITAHAN TAHUN INI

20 AKTIVA LAIN-LAIN BERSIH 20 EKUITAS LAIN-LAIN


NO

1 PENDAPATAN BUNGA

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1112

13

14

15

16

17


NO



a. ….…………………………………,



PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH (7 - 8)

BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (3 + 6 + 9 + 10)BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

LABA BERSIH (15-16)

LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (11 - 12)

POS LUAR BIASA

LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (13 + 14)

HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN

NILAI TRANSAKSI (RUPI

HUTANG PAJAK

BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR

8A-3LAMPIRAN KHUSUS



SURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

ISTIMEWA - BERSIH

URAIAN

BEBAN BUNGA

II

2 0

NILAI RUPIAHNILAI RUPIAH

SIMPANAN NASABAH PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA

1DARI LAPORAN KEUANGAN

PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA - BERSIH


PENDAPATAN BUNGA - BERSIH (1 - 2)

PENDAPATAN OPERASI LAINNYA

BEBAN OPERASIONAL LAINNYA

PENDAPATAN/(BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH (4 - 5)

PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL

BEBAN BUKAN OPERASIONAL

( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan


PERNYATAAN

URAIAN


SURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL

KEMBALI - BERSIH

URAIAN NILAI RUPIAH

8/13/2019 Form 1771 - 2010


H)

0

)

8/13/2019 Form 1771 - 2010


BANK

SYARIAH TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO

1 KAS DAN SETARA KAS 1 KEWAJIBAN SEGERA

2 PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA 2

3 GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3

4 4 KEWAJIBAN PADA BANK LAIN

5 EFEK - EFEK 5 PEMBIAYAAN YANG DITERIMA

6 6

7 PEMBIAYAAN MUDHARABAH 7 HUTANG ZAKAT

8 8

9 PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI) 9 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

10 AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH 10 HUTANG LAINNYA

11 AKTIVA ISTISHNA DALAM PENYELESAIAN 11

12 PENYERTAAN 12

13 AKTIVA TETAP 1314 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 14 AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 15 LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

16 BIAYA DIBAYAR DIMUKA 16 LABA DITAHAN TAHUN INI

17 AKTIVA LAIN-LAIN 17 EKUITAS LAIN-LAIN


NO

1 PENDAPATAN OPERASI UTAMA

2 HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT

3 PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH (1 - 2)

4 PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA

5 BEBAN OPERASIONAL LAINNYA

6 LABA OPERASIONAL (3 + 4 - 5)

7 PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL

8 BEBAN BUKAN OPERASIONAL


10 LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (6 + 7 - 8 + 9)



13 POS LUAR BIASA

14 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (12 - 13)




NO



a. ….…………………………………,



( di Tanda Tangan & Cap Perusa


PERNYATAAN

URAIAN


PEMBIAYAAN MUSYAROKAH

URAIAN NILAI RUPIAH

II

SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH)



PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH

2 0

NILAI RUPI

8A-4LAMPIRAN KHUSUS



PIUTANG (MURABAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL)

URAIAN NILAI RUPIAH

KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANG

ISTISHNA)

KEUNTUNGAN YANG SUDAH DIUMUMKAN BELUM

DIBAGI

INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGAN

DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN

DEPOSITO MUDHARABAH)

NILAI TRANSAKSI (R

HUTANG PAJAK

MODAL SAHAM

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8A-4

aan )

0

AH

PIAH)

8/13/2019 Form 1771 - 2010


PERUSAHAAN ASURANSI 8A-

SYARIAH TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO

1 INVESTASI DEPOSITO 1 KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS

2 INVESTASI SAHAM 2

3 INVESTASI OBLIGASI 3

4 4 HUTANG KLAIM

5 INVESTASI PENYERTAAN LANGSUNG 5 PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN

6 6

7 INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK 7 TITIPAN PREMI

8 8

9 INVESTASI LAINNYA 9 HUTANG REASURANSI

10 KAS DAN BANK 10 BIAYA MASIH HARUS DIBAYAR

11 PIUTANG PREMI 11

12 PIUTANG REASURANSI 12

13 PIUTANG HASIL INVESTASI 13

14 PIUTANG LAIN-LAIN 14 MODAL SAHAM

15 BIAYA DIBAYAR DI MUKA 15 TAMBAHAN MODAL DISETOR

16 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16

17 AKTIVA TETAP 17 SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

18 DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 18

19 BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN – BERSIH 19 SALDO LABA

20 AKTIVA LAIN-LAIN 20 EKUITAS LAIN-LAIN


NO

1 PREMI BRUTO2 PREMI REASURANSI

3 PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN

4 JUMLAH PENDAPATAN PREMI (1 + 2 + 3)

5 HASIL INVESTASI - BERSIH

6 LAIN-LAIN

7 JUMLAH PENDAPATAN (4 + 5 + 6)

8 KLAIM DAN MANFAAT

9 KLAIM REASURANSI

10 KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM

11 BIAYA AKUISISI

12 BEBAN USAHA13 PEMASARAN

14 UMUM DAN ADMINISTRASI

15 LAIN-LAIN

16 JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 S.D. 15)

17 LABA/RUGI USAHA (7 - 16)


19 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (17 + 18)



22 POS LUAR BIASA

23 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (21 + 22)24 HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN



NO



a. ….…………………………………,



II

ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM

JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS

HUTANG PAJAK

KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN


KEWAJIBAN LAIN-LAIN

1

URAIAN

2

8A-5LAMPIRAN KHUSUS



INVESTASI TANAH DAN BANGUNAN

URAIAN


PERNYATAAN

URAIAN


INVESTASI PINJAMAN POLIS

INVESTASI SURAT BERHARGA PASAR UANG

SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI

ENTITAS SEPENGENDALI

LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIA

UNTUK DIJUAL


DARI LAPORAN KEUANGAN 0



HUTANG KOMISI

NILAI RUPIAH

KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN

8/13/2019 Form 1771 - 2010


5

0

)

H)

8/13/2019 Form 1771 - 2010


NON- 8A-

KUALIFIKASI TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO




4 4 HUTANG PAJAK




8 PERSEDIAAN8





13 TANAH DAN BANGUNAN13

14 AKTIVA TETAP LAINNYA

14KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15 AKUMULASI PENYUSUTAN 15 KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA







NO

1 PENJUALAN BERSIH

2 PERSEDIAAN AWAL

3 PEMBELIAN

4 PERSEDIAAN AKHIR

5 HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4)

6 LABA KOTOR (1 - 5)

7 BEBAN PENJUALAN

8 BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI

9 LABA USAHA (6 - 7 - 8)

10 PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN


12 LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (9 + 10 + 11)



15 POS LUAR BIASA

16 LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (14 + 15)




NO



a. ….…………………………………,





PERNYATAAN

URAIAN


URAIAN





HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI

HUBUNGAN ISTIMEWA

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG

MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

NILAI RUPIAH

12 0

II

8A-6LAMPIRAN KHUSUS





PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

ISTIMEWA

-

ISTIMEWA

URAIAN

8/13/2019 Form 1771 - 2010


6

)

H)

0

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8A-7

TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO

INVESTASI (Harga Perolehan) 1 KEWAJIBAN AKTUARIA

1 DEPOSITO ON CALL 2

2 DEPOSITO BERJANGKA KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA

3 3 HUTANG MANFAAT PENSIUN JATUH TEMPO

4 SERTIFIKAT BANK INDONESIA (SBI) 4 UTANG INVESTASI

5 5 PENDAPATAN DITERIMA DIMUKA

6 OBLIGASI 6 BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7 UNIT PENYERTAAN REKSADANA 7

8 SURAT BERHARGA PEMERINTAH

9 UNIT PENYERTAAN INVESTASI KOLEKTIF

10 PENEMPATAN LANGSUNG

11 SURAT PENGAKUAN UTANG

12 TANAH DAN BANGUNAN (Neto)

13 INVESTASI LAIN YANG DIPERKENANKAN

14 SELISIH PENILAIAN INVESTASI

AKTIVA LANCAR DILUAR INVESTASI

15 KAS & BANK

16 PIUTANG - IURAN NORMAL PEMBERI KERJA

17 PIUTANG - IURAN NORMAL PESERTA

18 PIUTANG - IURAN TAMBAHAN

19 PIUTANG BUNGA KETERLAMBATAN

20 BEBAN DIBAYAR DIMUKA

21 PIUTANG INVESTASI

22 PIUTANG HASIL INVESTASI

23 PIUTANG LAIN LAIN

AKTIVA OPERATIONAL

24 TANAH DAN BANGUNAN (Neto)

25 AKTIVA OPERASIONAL LAIN (Neto)


NO

1 PENDAPATAN INVESTASI

2 BEBAN INVESTASI

3 HASIL USAHA INVESTASI (1-2)

BEBAN OPERATIONAL :

4 GAJI/HONOR KARYAWAN, PENGURUS DAN DEWAN PENGAWAS

5 BEBAN KANTOR

6 BEBAN PEMELIHARAAN

7 BEBAN PENYUSUTAN

8 BEBAN PIHAK KETIGA

9 BEBAN OPERATIONAL LAIN

10 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (4+5+6+7+8+9)

11 PENDAPATAN LAIN LAIN

12 BEBAN LAIN LAIN

13 LABA BERSIH (3-10+11-12)


NO

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telahsaya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

a. ….…………………………………,



LAMPIRAN KHUSUS


URAIAN NILAI RUPIAH

URAIAN NILAI RUPIAH URAIAN NILAI RUPIAH

SELISIH KEWAJIBAN AKTUARIA

SERTIFIKAT DEPOSITO


8A-7

2 0 1 0DARI LAPORAN KEUANGAN



( di Tanda Tangan & Cap Perusahaan )

DANA PENSIUN

PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

SAHAM

KEWAJIBAN DILUAR KEWAJIBAN AKTUARIA ;LAIN

II

8/13/2019 Form 1771 - 2010


8A-8

TAHUN PAJAK

NPWP

NAMA WAJIB PAJAK

NO NO

KAS DAN SETARA KAS 1 KEWAJIBAN YANG SEGERA DIBAYAR

1 KAS 2

2 BANK DALAM NEGERI PINJAMAN YANG DITERIMA

3 3 DALAM NEGERI

4 INVESTASI JANGKA PENDEK DALAM SURAT BERHARGA 4 LUAR NEGERI

5 SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN

5 SEWA GUNA USAHA 6 KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

6 ANJAK PIUTANG

7 KARTU KREDIT 7 DALAM NEGERI

8 PEMBIAYAAN KONSUMEN 8 LUAR NEGERI

PENYERTAAN MODAL 9 KEWAJIBAN LAINNYA

9 BANK MODAL

10 PERUSAHAAN JASA KEUANGAN LAINNYA 10

11 INVESTASI JANGKA PANJANG DALAM SURAT BERHARGA 11 AGIO

12 AKTIVA TETAP YANG DISEWAGUNAUSAHAKAN - NETO 12 DISAGIO

AKTIVA TETAP DAN INVENTARIS - NETO 13 CADANGAN UMUM

13 TANAH DAN BANGUNAN 14 CADANGAN TUJUAN

14 AKTIVA TETAP SELAIN TANAH DAN BANGUNAN 15 CADANGAN REVALUASI AKTIVA TETAP

15 AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 16 SALDO LABA (RUGI)

16 AKTIVA LAIN LAIN 17 LABA (RUGI) TAHUN BERJALAN


NO

PENDAPATAN OPERATIONAL :

1 SEWA GUNA USAHA

2 ANJAK PIUTANG

3 KARTU KREDIT

4 PEMBIAYAAN KONSUMEN

5 PENDAPATAN DARI PENYALURAN PENBIAYAAN

6 TOTAL PENDAPATAN OPERATIONAL (1+2+3+4+5)

BEBAN OPERATIONAL:

7 BUNGA

8 PREMI SWAP

9 PREMI ASURANSI

10 TENAGA KERJA

11 PENYUSUTAN

12 PENGHAPUSAN PIUTANG PEMBIAYAAN

13 SEWA

14 BIAYA OPERATIONAL LAIN

15 TOTAL BEBAN OPERATIONAL (7+8+9+10+11+12+13+14)

16 PENDAPATAN NON OPERATIONAL

17 BEBAN NON OPERATIONAL

18 LABA BERSIH (3-10+11-12)


NO



a. ….…………………………………,



8A-8PERUSAHAAN

PEMBIAYAAN

LAMPIRAN KHUSUS


NILAI RUPIAH

0DARI LAPORAN KEUANGAN


TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN2 0 1

UTANG PAJAK

BANK LUAR NEGERI

PIUTANG PEMBIAYAAN - NETO

PINJAMAN SUBORDINASI

URAIAN NILAI RUPIAH URAIAN

PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (RUPIAH)

PERNYATAAN

MODAL DISETOR

II ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

URAIAN NILAI RUPIAH

Form 1771 - 2010

Documents

Transcript of Form 1771 - 2010