33

BAB 3 FOLLOW UP HARIAN DI RUANGANTanggalSOAP

TerapiDiagnostik

09/07/

2015- 10/07/2015Sesak nafas (+), kaki bengkak (+)Sens : CM

TD : 105/70HR :100xRR : 24xT : 35,6 C

Pemeriksaan Fisik :

Mata : conj.palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-)

Leher : TVJ R+2 cmH2O, Thorax : Cor: S1/S2 (+/+), reguler PSM grade 3/6 , gallop(-)Pulmo

Sp : vesikulerSt : rhonki basah di lapangan bawah paru bilateral.Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) N

Ekstremitas : akral hangat, oedem (+/+)Lab :

Hematologi :

Hb 14,90 g%WBC 4,34x103/mm3PLT 149x103/mm3Kimia Klinik

Albumin 3,4 g/dL

Ureum 46,3 mg/dlKreatinin 1,05 mg/dlKGD adRandom 166,1mg/dl

Elektrolit Normal,

Natrium 131g/dlKalium 3,3g/dlHasil analisa Gas darah

PH 7.5

PCO2 22,2 mmHg

PO2 191,4 mmHg

HCO3 17 mmol/L

Troponin T Normal

CKMB NormalEKG:

-sinus ritmis-left atrial enlargement-left ventricel hypertrophy-VES-CHF fc IV ec MR

- Tirah baring semi fowler

- O2 2-4 L

- Diet Jantung 1700 kkal

- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i micro

- Inj. Furosemide 1 amp/8 jam

- Captopril 3x6,25 mg- Simvastatin 1x20 mg

-Lipid profile-Echokardiografi

-EKG ulang-Foto Thoraks

11/07/2015- 12/07/15Sesak nafas (+) , kaki bengkak (+)Sens : CM

TD : 90/60 mmHgHR : 100x/menitRR : 24xT : 35,6 C

Pemeriksaan Fisik :

Sama seperti di atas

-CHF fc IV ec MR

- Tirah baring semi fowler

- O2 2-4 L

- Diet Jantung 1700 kkal

- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i micro

- Inj. Furosemide 1 amp/8 jam

- Captopril 3x6,25 mg- Simvastatin 1x20 mg- Aspar K 2x600 mg

-Periksa Hasil Foto Thorax- Periksa Darah rutin ulang

- Periksa Ureum dan Kreatinin

-Periksa Elektrolit ulang

- Lipid Profile

13/07/2015Sesak berkurang, kaki bengkak(+)Sens : CM

TD : 100/50HR : 94xRR : 20xT : 36,3 C

Sama seperti di atas

Lab

Hb : 16,20 g/dlLeu : 54500/mm3Trombosit : 130.000/mm3Ureum : 38,00 mg/dlKreatinin : 1,15 mg/dlElektrolit,Natrium 133 mEq/L

Kalium 2,8 mEq/L

Klorida 99 mEq/L

Hasil Foto Thoraks

Kardiomegali all chamber

-CHF fc III ec MR

- Tirah baring semi fowler

- O2 2-4 L

- Diet Jantung 1700 kkal

- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i micro

- Inj. Furosemide 1 amp/8 jam

- Captopril 3x6,25 mg- Simvastatin 1x20 mg- KSR 3x600 gr

Substitusi Elektrolit Kalium Periksa elektrolit post koreksi

Lipid Profile

14/7-15/72015Sesak nafas berkurang, kaki bengkak berkurangSens : CM

TD : 90/70HR : 102x

RR : 20x

T : 36,8 C

Pemeriksaan Fisik :

Mata : conj.palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-)

Leher : TVJ R+2 cmH2O, Thorax : Cor: S1/S2 (+/+), reguler PSM grade 3/6 , gallop(-)Pulmo

Sp : vesikulerSt : rhonki basah (-)

Abdomen : SoepelPeristaltik (+) N

Ekstremitas : akral hangat, oedem (+/+)

-CHF fc III ec MR

- Tirah baring semi fowler

- O2 2-4 L

- Diet Jantung 1700 kkal

- IVFD NaCl 0,9% 10gtt/i micro

- Inj. Furosemide 1 amp/8 jam

- Captopril 3x6,25 mg- Simvastatin 1x20 mg