7/23/2019 Follow Up Pre

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FOLLOW UP PRE-OP VISITE ANASTESI

 Nama : ................................. No. MR : .........................................

Umur : ................................. Diagnosa : .........................................

Alamat : ................................. Operasi : .........................................

Ruangan : ................................. Dokter : ........................................

SUBJEKTIF

Keluhan :

Riwayat HT (....), Riwayat DM (....), Riwayat Asma (....), Riwayat Alerg makanano!at (....), Riwayat

gangguan pem!ekuan "ara#(....), Riwayat anastesi se!elumnya Regional anastesigeneral anastesi.

Tgl..........., $atukpilek (....), riwayat pemakaian o!at%o!atan(....)

OBJEKTIF

Airway :

&alan na'as !ersi# (....), mallampati *+, Tiro%Mental Distane(TMD) .-m (...), $uka mulut * ari

(....), gigi goyang, ompong, palsu(.....), per!esaran tiroi" (.....), "e/iasi trakea (....)

Hasil Rontgen : .........................................................................................................................................

Breathin :

0esikuler (.........),w#ee1ing (........), r#onki (........), sesak (........), ekspansi paru simetris (........)

!ir"ulati#n :

22 Murni 3rregulerreguler, 4allop (.....), murmur (........), 5RT 6 "etikle!i#, sianosis (.....)

$a%il La&#rat#riu' :

H$ : ......... HT : .............. 7eukosit : ............. Trom!osit : .................. 4olongan Dara# : A $ O A$,

4D2 : ........., 24OT248T : ........... H!sAg : ............. Ureum : ............ 9reatinin : .............. Natrium :

............ 9alium : .............. 5alsium : ............... 94 : ............................................................................

(i%a&ility :

452 : .................................... 9esa"aran : ............................. 9U : .........................................

Tan)a Vital :

TD : ............. mmHg, N : ........................ ;m, RR : .............;m, T : .................<5 $$ : ...........kg

ASSES*ENT :

A2A 3 33 333 30 0 , 4eneral Anastesi ( 3ntu!asi 7MA T30A =ae Mask), Regional Anastesi

(2u! ara#noi" !lok epi"ural lokal)

PLANNIN+ :

8uasa ..........am, pasang in'us ........tpm, in'orm onsent ..............

9e!utu#an airan ..........................

Maintenane > ..........;........($$) >

8engganti puasa > .........;.........(M) >

2tressoperasi > ........;..........($$) >

Total >

8em!erian am 3, ( 88)?M?2O >

8em!erian am 33,(+ 88)?M?2O >

7ain%7ain : ....................................................................................................................................

(OKTER *U(A

FK UNILA-RSA,