Follow Up Pasien (2)
14
22 B. Follow Up Pasien 1. 29-03-2013 S : nyeri punggung kanan dan bengkak (+), nyeri ulu hati (+), demam (-) O : k/u : lemah Kesadaran : CM, E4V5M6 TD : 120/70 mmHg Nadi : 104x/menit Napas : 24x/menit T axilla : 36,8 o C Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+) Paru dan jantung dalam batas normal Abdomen : o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang dari perut kiri atas ke perut kanan bawah, venektasi (-), caput medusae (-) o Auskultasi : BU (+) 4x/menit o Palpasi : nyeri tekan ulu hati (+), hati tak teraba, limpa teraba pada Schuffner 8 o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka kanan. Asites (-)
Transcript of Follow Up Pasien (2)
22
B. Follow Up Pasien
1. 29-03-2013
S : nyeri punggung kanan dan bengkak (+), nyeri ulu hati (+), demam (-)
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 104x/menit
Napas : 24x/menit
Taxilla : 36,8oC
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang dari
perut kiri atas ke perut kanan bawah, venektasi (-), caput medusae (-)
o Auskultasi : BU (+) 4x/menit
o Palpasi : nyeri tekan ulu hati (+), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas : Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Infus RL 20 tpm
o Ranitidine 2 x1 gr iv
o Ceftriaxon 1 x 1 gr iv
o PCT 3 x 500 mg
23
2. 30-03-2013
S : nyeri punggung kanan dan bengkak (+), nyeri ulu hati (+), demam (-), mual
(+)
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Napas : 23x/menit
Taxilla : 37,6oC
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang
dari perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venektasi (-), caput medusae
(-)
o Auskultasi : BU (+) 4x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas: Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Infus RL 20 tpm
o Ranitidine 2 x1 gr iv
o Ceftriaxon 1 x 1 gr iv
24
o PCT 3 x 500 mg
3. 31-03-2013
S : nyeri punggung kanan dan bengkak (+), nyeri ulu hati (+), demam (-), susah
BAB (+), mual (+)
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
Napas : 26x/menit
Taxilla : 37,6oC
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Punggung : edema kanan, eritema, nyeri tekan bagian kanan
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang dari
perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venektasi (-), caput medusae (-)
o Auskultasi : BU (+) 4x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas : edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Infus RL 20 tpm
o Ranitidine 2 x1 gr iv
25
o Ceftriaxon 1 x 1 gr iv
o PCT 3 x 500 mg
4. Senin, 1-4-2013
S : nyeri punggung dan dada kanan (+), perut membesar (+), nyeri perut (-),
badan lemas (+), demam (+), sesak napas (+), batuk (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan ↓.
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 104x/menit
Napas : 28x/menit
Taxilla : 37,6oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang dari
perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venetaksi (-), caput medusae (-)
o Auskultasi : BU (+) 2x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas : Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Infus D5 : NaCL = 20 tpm
26
o Ceftriaxon 2x 1 gr
o Transfusi PRC 750 cc
o Ranitidine 2 x 1 amp
o Tramadol 2 x
o Kodein 3 x 30 mg
o Asam folat 3 x 1
5. Selasa, 2-4-2012
S : nyeri punggung dan dada kanan (+), perut membesar (+), nyeri perut (-),
badan lemas (+), demam (-), batuk (-), mual (+), muntah 1 x isi makanan,
nafsu makan ↓.
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 100x/menit
Napas : 20x/menit
Taxilla : 36,6oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang
dari perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venetaksi (-), caput medusae
(-)
o Auskultasi : BU (+) 2x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
27
Ekstremitas: Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Ondansetron 3 x 4 mg iv
o Infus D5 : NaCL = 20 tpm
o Ceftriaxon 2x 1 gr
o Ranitidine 2 x 1 amp
o Tramadol 2 x
o Kodein 3 x 30 mg
o Asam folat 3 x 1
6. Rabu, 3-4-2012
S : nyeri punggung dan dada kanan (+), perut membesar (+), nyeri perut (-),
badan lemas (+), demam (-), sesak napas (+)↓, batuk (-), mual (-), muntah (-),
nafsu makan ↓, badan terasa panas ±1 menit setelah trasnfusi darah, gatal-
gatal (-), sesak (-)
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 88x/menit
Napas : 28x/menit
Taxilla : 36,9oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
28
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang
dari perut kiri atas ke perut kanan bawah, venektasi (-), caput medusae
(-)
o Auskultasi : BU (+) 5x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas: Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Ondansetron 3 x 4 mg iv
o infus D5 : NaCL = 20 tpm
o Ceftriaxon 2x 1 gr
o Ranitidine 2 x 1 amp
o Tramadol 2 x
o Kodein 3 x 30 mg
o Asam folat 3 x 1
7. Kamis, 4-4-2013
S : BAB keluar seperti lemak warna putih susu, perut terasa terik, nyeri
punggung dan dada kanan (+), perut membesar (+), nyeri perut (-), badan
lemas (+), demam (- ), batuk (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan ↓.
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 108x/menit
Napas : 28x/menit
29
Taxilla : 36,4oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Paru dan jantung dalam batas normal
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang
dari perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venetaksi (-), caput medusae
(-)
o Auskultasi : BU (+) 2x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Edema pretibia dan pedis (-/-)
Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Dulcolax 3 x 1 tab
o Ondansetron 3 x 4 mg iv
o infus D5 : NaCL = 20 tpm
o Ceftriaxon 2x 1 gr
o Ranitidine 2 x 1 amp
o Tramadol 2 x
o Kodein 3 x 30 mg
o Asam folat 3 x 1
8. Jumat, 5-4-2013
S : BAB pagi hitam, keras dan ada darah segar, nyeri punggung kanan (+),
perut membesar (+), nyeri perut (-), badan lemas (+), demam (- ), batuk (-),
mual (-), muntah (-), nafsu makan ↓.
30
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 110/50 mmHg
Nadi : 90x/menit
Napas : 24x/menit
Taxilla : 36,3oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang
dari perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venetaksi (-), caput medusae
(-)
o Auskultasi : BU (+) 2x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas: Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Ondansetron 3 x 4 mg iv
o infus D5 : NaCL = 20 tpm
o Ceftriaxon 2x 1 gr
o Ranitidine 2 x 1 amp
o Tramadol 2 x
o Kodein 3 x 30 mg
o Asam folat 3 x 1
31
9. Sabtu, 6-4-2013
S : demam sepanjang hari, nyeri punggung dan dada kanan (+), perut
membesar (+), nyeri perut (-), badan lemas (+), demam (- ), batuk (-), mual
(-), muntah (-), nafsu makan ↓, BAB lancar, BAK warna merah, tidak nyeri
saat berkemih, terasa puas setelah berkemih.
O :
k/u : lemah
Kesadaran : CM, E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 94x/menit
Napas : 28x/menit
Taxilla : 39oC
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : tidak simetris, nyeri tekan dada kanan, pitting edema (+)
Paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen :
o Inspeksi : perut membesar (+), telihat benjolan yang memanjang
dari perut kiri atas ke perut kanan bawah. Venetaksi (-), caput medusae
(-)
o Auskultasi : BU (+) 6x/menit
o Palpasi : nyeri tekan (-), hati tak teraba, limpa teraba pada
Schuffner 8
o Perkusi : redup dari regio hipokondium kiri sampai regio iliaka
kanan. Asites (-)
Ekstremitas: Edema pretibia dan pedis (-/-)
KGB : Pembesaran limfonodi (-)
A : CML
P :
o Ondansetron 3 x 4 mg iv
o infus D5 : NaCL = 20 tpm
32
o Ceftriaxon 2x 1 gr
o Ranitidine 2 x 1 amp
o Tramadol 2 x
o Kodein 3 x 30 mg
o Asam folat 3 x 1
