FISIOLOGI REPRODUKSIFISIOLOGI PUBERTAS

Pubertas merupakan proses saat seorang individu yang belum dewasa akan

mendapatkan ciri-ciri fisik dan sifat yang memungkinkannya untuk melakukan proses reproduksi. Sistem reproduksi wanita belum aktif sampai pubertas. Tidak seperti testis janin, ovarium janin tidak perlu berfungsi karena tanpa adanya sekresi testoteron janin pada wanita, sistem reproduksi secara otomatis mengalami feminisasi, tanpa memerlukan adanya hormon seks wanita.

Sistem reproduksi wanita tetap inaktif dari lahir hingga pubertas, yang terjadi pada usia sekitar 12 tahun ketika aktivitas GnRH hipotalamus meningkat untuk pertama kali. GnRH mulai merangsang pelepasan hormon-hormon gonadotropik hipofisis antrior, yang selanjutnya merangsang aktivitas ovarium. Sekresi estrogen oleh ovarium yang aktif memicu pertumbuhan dan pematangan saluran reproduksi wanita serta perkembangan karakteristik seks sekunder wanita. Efek nyata estrogen pada yang terakhir adalah mendorong pengendapan lemak di lokasi-lokasi strategik, misalnya payudara, bokong dan paha, menghasilkan figus khas wanita yang berlekuk. Pembesaran payudara saat pubertas disebabkan terutama oleh pengendapan lemak di jaringan payudara, bukan pembentukan fungsional kelenjar payudara.

Peningkatan estrogen masa pubertas juga menyebabkan penutupan lempeng epifisis, menghentikan pertambahan tinggi lebih lanjut, serupa dengan efek testoteron yang berubah menjadi estrogen pada pria. Tiga perubahan pubertas lain pada wanita pertumbuhan rambut ketiak dan pubis, lonjakan pertumbuhan masa pubertas dan timbulnya libido berkaitan dengan lonjakan sekresi androgren adrenal saat pubertas, bukan dengan estrogen.FISIOLOGI MENSTRUASI

Menstruasi adalah suatu keadaan fisiologis atau normal yang merupakan peristiwa pengeluaran darah , lendir dan sisa-sisa sel secara berkala yang berasal dari mukosa uterus dan terjadi relatif teratur dari menarche sampai menopause, kecuali pada masa hamil dan laktasi. Lama perdarahan pada menstruasi bervariasi, pada umumnya 3-7 hari.Siklus menstruasi normal berlangsung selama 21-35 hari, 3-7 hari adalah waktu keluarnya darah haid yang berkisar 20-80 ml per hari. Siklus mentruasi ini melibatkan kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Siklus Menstruasi Normal

Siklus menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rahim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim). Endometrium adalah lapisan yang berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis.

Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1. FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2. LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3. PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk

mengeluarkan prolaktinPada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen.

Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan. Pada tiap siklus dikenal 3 masa utama yaitu:

1. Masa menstruasi yang berlangsung selama 3-7 hari. Pada saat itu endometrium (selaput rahim) dilepaskan sehingga timbul perdarahan dan hormon-hormon ovarium berada dalam kadar paling rendah

2. Masa proliferasi dari berhenti darah menstruasi sampai hari ke-14. Setelah menstruasi berakhir, dimulailah fase proliferasi dimana terjadi pertumbuhan dari desidua fungsionalis untuk mempersiapkan rahim untuk perlekatan janin. Pada fase ini endometrium tumbuh kembali. Antara hari ke-12 sampai 14 dapat terjadi pelepasan sel telur dari indung telur (disebut ovulasi)

3. Masa sekresi. Masa sekresi adalah masa sesudah terjadinya ovulasi. Hormon progesteron dikeluarkan dan mempengaruhi pertumbuhan endometrium untuk membuat kondisi rahim siap untuk implantasi (perlekatan janin ke rahim)Siklus ovarium :

1. Fase folikular. Pada fase ini hormon reproduksi bekerja mematangkan sel telur yang berasal dari 1 folikel kemudian matang pada pertengahan siklus dan siap untuk proses ovulasi (pengeluaran sel telur dari indung telur). Waktu rata-rata fase folikular pada manusia berkisar 10-14 hari, dan variabilitasnya mempengaruhi panjang siklus menstruasi keseluruhan

2. Fase luteal. Fase luteal adalah fase dari ovulasi hingga menstruasi dengan jangka waktu rata-rata 14 hari

Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal:

1. Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya

2. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium

3. Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik)4. Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesteron

5. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal

6. Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum

7. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi

8. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemuadian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya

a. Fase Proliferasi

Dinamakan juga fase folikuler, yaitu suatu fase yang menunjukan waktu (masa) ketika ovarium beraktivitas membentuk dan mematangkan folikel-folikelnya serta uterus beraktivitas menumbuhkan lapisan endometriumnya yang mulai pulih dan dibentuk pada fase regenerasi atau pascahaid.

Pada siklus haid klasik, fase proliferasi berlangsung setelah perdarahan haid berakhir, dimulai pada hari ke-5 sampai 14 (terjadinya proses evolusi). Fase proliferasi ini berguna untuk menumbuhkan lapisan endometrium uteri agar siap menerima sel ovum yang telah dibuahi oleh sel sperma, sebagai persiapan terhadap terjadinya proses kehamilan.

Pada fase ini terjasi pematangan folikel-folikel di dalam ovarium akibat pengaruh aktivitas hormone FSH yang merangsang folikel-folikel tersebut untuk menyintesis hormone estrogen dalam jumlah yang banyak. Peningkatan pembentukan dan pengaruh dari aktivitas hormone FSH pada fase ini juga mengakibatkan terbentuknya banyak reseptor hormone LH dilapisan sel-sel granulose dan cairan folikel-folikel dalam ovarium. Pembentukan hormone estrogen yang terus meningkat tersebutsampai kira-kira pada hari ke-13 siklus haid (menjelang terjadinya proses ovulasi)akan mengakibatkan terjadinya pengeluaran hormone LH yang banyak sebagai manifestasi umpan balik positif dari hormone estrogen (positive feed back mechanism) terhadap adenohipofisis.

Pada saat mendekati masa terjadinya proses ovulasi, terjadi peningkatan kadar hormone LH di dalam serum dan cairan folikel-folikel ovarium yang akan memacu ovarium untuk mematangkan folikel-folikel yang dihasilkan di dalamnya sehingga sebagian besar folikel di ovarium diharapkan mengalami pematangan (folikel de Graaf). Disamping itu, akan terjadi perubahan penting lainnya, yaitu peningkatan konsentrasi hormone estrogen secara perlahan-lahan, kemudian melonjak tinggi secara tiba-tiba pada hari ke-14 siklus haid klasik (pada akhir fase proliferasi), biasanya terjadi sekitar 16-20 jam sebelum pecahnya folikel de Graaf, diikuti peningkatan dan pengeluaran hormone LH dari adenohipofisis, perangsangan peningkatan kadar hormone progesterone, dan peningkatan suhu basal badan sekitar 0,5C. Adanya peningkatan pengeluaran kadar hormone LH yang mencapai puncaknya (LH-Surge), estrogen dan progesterone menjelang terjadinya proses tersebut di ovarium pada hari ke-14 siklus haid.

Di sisi lain, aktivitas hormone estrogen yang terbentuk pada fase proliferasi tersebut dapat mempengaruhi tersimpannya enzim-enzim dalam lapisan endometrium uteri serta merangsang pembentukan glikogen dan asam-asam mukopolisakarida pada lapisan tersebut. Zat-zat ini akan turut serta dalam pembentukan dan pembangunan lapisan endometrium uteri, khususnya pembentukan stroma di bagian yang lebih dalam dari lapisan endometrium uteri. Pada saat yang bersamaan terjadi pembentukan system vaskularisasi ke dalam lapisan fungsional endometrium uteri.

Selama fase prolferasi dan terjadinya proses ovulasidi bawah pengaruh hormone estrogenterjadi pengeluaran getah atau lendir dari dinding serviks uteri dan vagina yang lebih encer dan bening. Pada saat ovulasi getah tersebut mengalami penurunan konsentrasi protein (terutama albumin), sedangkan air dan musin (pelumas) bertambah berangsur-angsur sehingga menyebabkan terjadinya penurunan viskositas dari getah yang dikeluarkan dari serviks uteri dan vaginanya tersebut. Peristiwa ini diikuti dengan terjadinya proses-proses lainnya di dalam vagina, seperti peningkatan produksi asam laktat dan menurunkan nilai pH (derajat keasaman), yang akan memperkecil resiko terjadinya infeksi di dalam vagina. Banyaknya getah yang dikeluarkan dari daerah serviks uteri dan vagina tersebut juga dapat menyebabkan terjadinya kelainan yang disebut keputihan karena pada flora normal di dalam vagina juga terdapat microorganisme yang bersifat pathogen potensial. Sebaliknya, sesudah terjadinya proses ovulasi (pada awal fase luteal)di bawah pengaruh hormone progesteronegetah atau lendir yang dikeluarkan dari serviks uteri dan vagina menjadi lebih kental dan keruh.

Setelah terjadinya proses ovulasi, getah tersebut mengalami perubahan kembali dengan peningkatan konsentrasi protein, sedangkan air dan musinnya berkurang berangsur-angsur sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan viskositas dan pengentalan dari getah yang dikeluarkan dari serviks uteri dan vaginanya. Dengan kata lain, pada fase ini merupakan masa kesuburan wanita.

b. Fase Luteal

Dinamakan juga fase sekresi atau fase prahaid, yaitu suatu fase yang menunjukan waktu (masa) ketika ovarium beraktivitas membentuk korpus luteum dari sisa-sisa folikel matangnya (folikel de Graaf) yang sudah mengeluarkan sel ovumnya pada saat terjadinya ovulasi dan menghasilkan hormone progesterone yang akan digunakan sebagai penunjang lapisan endometrium uteri untuk bersiap-siap menerima hasil konsepsi (jika terjadi kehamilan) atau melakukan proses deskuamasi dan penghambatan masuknya sel sperma (jika tidak terjadi kehamilan). Pada hari ke-14 (setelah terjadinya proses ovulasi) sampai hari ke-28, berlangsung fase luteal. Pada fase ini mempunyai ciri khas tertentu, yaitu terbentuknya korpus luteum ovarium serta perubahan bentuk (menjadi memanjang dan berkelok-kelok) dan fungsi dari kelenjar-kelenjar di lapisan endometrium uteri akibat pengaruh dari peningkatan hormone LH yang diikuti oleh pengeluaran hormone progesterone. Adanya pengaruh aktivitas hormone progesterone dapat menyebabkan terjadinya perubahan sekretorik, terutama pada lapisan endometrium uteri. Pengaruh aktivitas hormone progesterone selama fase luteal dapat meningkatkan konsentrasi getah serviks uteri menjadi lebih kental dan membentuk jala-jala tebal di uterus sehingga akan menghambat proses masuknya sel sperma ke dalam uterus. Bersamaan dengan hal ini, hormone progesterone akan mempersempit daerah porsio dan serviks uteri sehingga pengaruh aktivitas hormone progesterone yang lebih lama, akan menyebabkan degenerasi dari lapisan endometrium uteri dan tidak memungkinkan terjadinya proses nidasi dari hasil konsepsi ke dinding uterusnya.

Peningkatan produksi hormone progesterone yang telah dimulai sejak akhir fase folikuler akan terus berlanjut sampai akhir fase folikuler akan terus berlanjut sampai akhir fase luteal. Hal ini disebabkan oleh peningkatan aktivitas hormone estrogen dalam menyintesis reseptor-reseptornya (reseptor hormone LH dan progesterone) di ovarium dan terjadinya perubahan sintesis hormon-hormon seks steroid (hormone estrogen menjadi hormone progesterone) di dalam sel-sel granulose ovarium. Perubahan ini secara normal mencapai puncaknya pada hari ke-22 siklus haid klasik karena pada masa ini pengaruh hormone progesterone terhadap lapisan endometrium uteri paling jelas terlihat. Jika proses nidasi tersebut tidak terjadi, hormone estrogen dan progesterone akan menghambat sintesis dan aktivitas hormone FSH dan LH di adenohipofisis sehingga membuat korpus luteum menjadi tidak dapat tumbuh dan berkembang kembali, bahkan mengalami penyusutan dan selanjutnya menghilang. Di sisi lain, pada masa menjelang terjadinya perdarahan haid, pengaruh aktivitas hormone progesterone tersebut juga akan menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh-pembuluh darah yang diikuti dengan dengan terjadinya ischemia dan nekrosis pada sel-sel dan jaringan endometrium uterinya sehingga memungkinkan terjadinya proses deskuamasi lapisan endometrium uteri yang disertai dengan terjadinya perdarahan dari daerah tersebut yang dikeluarkan melalui vagina. Akhirnya, bermanifestasi sebagai perdarahan haid.

Pada saat setelah terjadinya proses ovulasi di ovarium, sel-sel granulosa ovarium akan berubah menjadi sel-sel luteal ovarium, yang berperan dalam peningkatan pengeluaran hormon progesteron selama fase luteal siklus haid. Faktanya menunjukan bahwa salah satu peran dari hormon progesteron adalah sebagai pendukung utama terjadinya proses kehamilan. Apabila proses kehamilan tersebut tidak terjadi, peningkatan hormon progesteron yang terjadi tersebut akan mengikuti terjadinya penurunan hormon LH dan secara langsung hormon progesteron (bersama dengan hormon estrogen) akan melakukan penghambatan terhadap pengeluaran hormon FSH, LH, dan LHRH, yang derajat hambatannya bergantung pada konsentrasi dan lamanya pengaruh hormon progesteron tersebut. Kemudian melalui mekamisme ini secara otomatis hormon-hormon progesteron dan estrogen juga akan menurunkan pengeluaran hormon LH, FSH, dan LHRH tersebut sehingga proses sintesis dan sekresinya dari ketiga hormon hipofisis tersebut, yang memungkinkan terjadinya pertumbuhan folikel-folikel dan proses ovulasi di ovarium selama fase luteal, akan berkurang atau berhenti, dan akan menghambat juga perkembangan dari korpus luteum. Pada saat bersamaan, setelah terjadinya proses ovulasi, kadar hormon estrogen mengalami penurunan. Hal ini disebabkan oleh terjadinya puncak peningkatan kadar hormon LH dan aktivitasnya yang terbentuk ketika proses ovulasi terjadi dan berakibat terjadi proliferasi dari sel-sel granulosa ovarium, yang secara langsung akan menghambat dan menurunkan proses sintesis hormon estrogen dan FSH serta meningkatkan pembentukan hormon progesteron di ovarium.

Di akhir fase luteal, terjadi penurunan reseptor-reseptor dan aktivitas hormon LH di ovarium secara berangsur-angsur, yang diikuti penurunan proses sintesis hormon-hormon FSH dan estrogen yang telah terjadi sebelumnya. Oleh karena itu, pada masa akhir fase luteal akan terjadi pembentukan kembali hormon FSH dan estrogen dengan aktivitas-aktivitasnya di ovarium dan uterus.

Beberapa proses lainnya yang terjadi pada awal sampai pertengahan fase luteal adalah terhentinya proses sintesis enzim-enzim dan zat mukopolisakarida yang telah berjalan sebelumnya sejak masa awal fase proliferasi. Akibatnya, terjadi peningkatan permeabilitas (kebocoran) dari pembuluh-pembuluh darah di lapisan endometrium uteri yang sudah berkembang sejak awal fase proliferasi dan banyak zat-zat makanan yang terkandung di dalamnya mengalir menembus langsung stroma dari lapisannya tersebut.

Proses tersebut dijadikan sebagai persiapan lapisan endometrium uteri untuk melakukan proses nidasi terhadap hasil konsepsi yang terbentuk jika terjadi proses kehamilan. Jika tidak terjadi proses kehamilan, enzim-enzim dan zat mukopolisakarida tersebut akan dilepaskan dari lapisan endometrium uteri sehingga proses nekrosis dari sel-sel dan jaringan pembuluh-pembuluh darah pada lapisan tersebut. Hal itu menimbulkan gangguan dalam proses terjadinya metabolisme sel dan jaringannya sehingga terjadi proses regresi atau deskuamasi pada lapisan tersebut dan disertai perdarahan.

Pada saat yang bersamaan, peningkatan pengeluaran dan pengaruh hormon progesteron (bersama dengan hormon estrogen) pada akhir fase luteal akan menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh-pembuluh darah di lapisan endometrium uteri, yang kemudian dapat menimbulkan terjadinya proses ischemia di lapisan tersebut sehingga akan menghentikan proses metabolisme pada sel dan jaringannya. Akibatnya, terjadi regresi atau deskuamasi pada lapisan tersebut disertai perdarahan. Perdarahan yang terjadi ini merupakan manifestasi dari terjadinya perdarahan haid. c. Fase Menstruasi

Dinamakan juga fase deskuamasi atau fase haid, yaitu suatu fase yang menunjukan waktu (masa) terjadinya proses deskuamasi pada lapisan endometrium uteri disertai pengeluaran darah dari dalam uterus dan dikeluarkan melalui vagina.

Pada akhir fase luteal terjadi peningkatan hormon estrogen yang dapat kembali menyebabkan perubahan sekretorik pada dinding uterus dan vagina, berupa peningkatan produksi dan penurunan konsentrasi getah yang dikeluarkan dari serviks uteri dan vagina serta peningkatan konsentrasi glikogen dalam serviks uteri dan vagina. Hal ini memungkinkan kembali terjadinya proses peningkatan pengeluaran getah yang lebih banyak dari serviks uteri dan vaginanya serta keputihan. Pada saat akhir fase luteal, peningkatan kadar dan aktivitas hormon estrogen yang terbentuk kembali masih belum banyak sehingga terjadinya proses-proses perangsangan produksi asam laktat oleh bakteri-bakteri flora normal dan penurunan nilai derajat keasaman, yang diharapkan dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi di dalam vagina menjadi tidak optimal, dan ditambah penumpukan getah yang sebagian besar masih dalam keadaan mengental. Oleh karena itu, pada saat menjelang proses perdarahan haid tersebut, daerah vagina menjadi sangat beresiko terhadap terjadinya penularan penyakit (infeksi) melalui hubungan persetubuhan (koitus).

Terjadinya pengeluaran getah dari serviks uteri dan vagina tersebut sering bercampur dengan pengeluaran beberapa tetesan darah yang sudah mulai keluar menjelang terjadinya proses perdarahan haid dari dalam uterus dan menyebabkan terlihatnya cairan berwarna kuning dan keruh, yang keluar dari vaginanya. Sel-sel darah merah yang telah rusak dan terkandung dari cairan yang keluar tersebut akan menyebabkan sifat bakteri-bakteri flora normal yang ada di dalam vagina menjadi bersifat infeksius (patogen potensial) dan memudahkannya untuk berkembang biak dengan pesat di dalam vagina. Bakteri-bakteri infeksius yang terkandung dalam getah tersebut, kemudian dikeluarkan bersamaan dengan pengeluaran jaringan dari lapisan endometrium uteri yang mengalami proses regresi atau deskuamasi dalam bentuk perdarahan haid atau dalam bentuk keputihan yang keluar mendahului menjelang terjadinya haid.

Pada saat bersamaan, lapisan endometrium uteri mengalami iskhemia dan nekrosis, akibat terjadinya gangguan metabolisme sel atau jaringannya, yang disebabkan terhambatnya sirkulasi dari pembuluh-pembuluh darah yang memperdarahi lapisan tersebut akibat dari pengaruh hormonal, ditambah dengan penonjolan aktivasi kinerja dari prostaglandin F2(PGF2) yang timbul akibat terjadinya gangguan keseimbangan antara prostaglandin E2(PGE2) dan F2 (PGF2) dengan prostasiklin (PGI2), yang disintesis oleh sel-sel endometrium uteri (yang telah mengalami luteinisasi sebelumnya akibat pengaruh dari homogen progesteroon). Semua hal itu akan menjadikan lapisan edometrium uteri mengalami nekrosis berat dan sangat memungkinkan untuk mengalami proses deskuamasi.

Pada fase menstruasi ini juga terjadi penyusutan dan lenyapnya korpus luteum ovarium (tempat menetapnya reseptor-reseptor serta terjadinya proses pembentukan dan pengeluaran hormon progesteron dan LH selama fase luteal).

d. Fase Regenerasi

Dinamakan juga fase pascahaid, yaitu suatu fase yang menunjukan waktu (masa) terjadinya proses awal pemulihan dan pembentukan kembali lapisan endometrium uteri setelah mengalami proses deskuamasi sebelumnya. Bersamaan dengan proses regresi atau deskuamasi dan perdarahan haid pada fase menstruasi tersebut, lapisan endometrium uteri juga melepaskan hormon prostaglandin E2 dan F2, yang akan mengakibatkan berkontraksinya lapisan mimometrium uteri sehingga banyak pembuluh darah yang terkandung di dalamnya mengalami vasokontriksi, akhirnya akan membatasi terjadinya proses perdarahan haid yang sedang berlangsung.

Di sisi lain, proses penghentian perdarahan haid ini juga didukung oleh pengaktifan kembali pembentukan dan pengeluaran hormon FSH dan estrogen sehingga memungkinkan kembali terjadinya pemacuan proses proliferasi lapisan endometrium uteri dan memperkuat kontraksi otot-otot uterusnya. Hal ini secara umum disebabkan oleh penurunan efek hambatan terhadap aktivitas adenohipofisis dan hipotalamus yang dihasilkan dari hormon progesteron dan LH (yang telah terjadi pada fase luteal), saat terjadinya perdarahan haid pada fase menstruasi sehingga terjadi pengaktifan kembali dari hormon-hormon LHRH, FSH, dan estrogen. Kemudian bersamaan dengan terjadinya proses penghentian perdarahan haid ini, dimulailah kembali fase regenerasi dari siklus haid tersebut

FISIOLOGI OVULASI1.Pengertian Ovulasi

Proses yang terjadi sebelum ovulasi konsepsi dan implantasi hasil konsepsi merupakan masalah komplek dan tak sepenuhnya diketahui. Ovulasi merupakan akibat dari kerjasama antara hipotalamus hipofisis ovarium endometrium. Ovarium memiliki 2 peran utama :

Fungsi endokrin: menghasilkan estrogen dan progesteron untuk mempersiapkan endometrium menerima hasil konsepsi

Gametogenesis dan ovulasiOVULASI merupakan proses pelepasan telur yang telah matang tersebut dari dalam rahim untuk kemudian berjalan menuju tuba falopi untuk dibuahi. Proses ini biasanya terjadi 16 hari setelah hari pertama siklus menstruasi atau 14 hari sebelum haid berikutnya.2.Proses Ovulasi

a.Fase pra-ovulasi

Pada fase pra-ovulasi atau akhir siklus menstruasi, hipotalamus mengeluarkan hormon gonadotropin. Gonadotropin merangsang hipofisis untuk mengeluarkan FSH. Adanya FSH merangsang pembentukan folikel primer di dalam ovarium yang mengelilingi satu oosit primer. Folikel primer dan oosit primer akan tumbuh sampai hari ke-14 hingga folikel menjadi matang atau disebut folikel de Graaf dengan ovum di dalamnya. Selama pertumbuhannya, folikel juga melepaskan hormon estrogen. Adanya estrogen menyebabkan pembentukan kembali (proliferasi) sel-sel penyusun dinding dalam uterus dan endometrium. Peningkatan konsentrasi estrogen selama pertumbuhan folikel juga mempengaruhi serviks untuk mengeluarkan lendir yang bersifat basa. Lendir yang bersifat basa berguna untuk menetralkan sifat asam pada serviks agar lebih mendukung lingkungan hidup sperma.

b.Fase Ovulasi

Pada saat mendekati fase ovulasi atau mendekati hari ke-14 terjadi perubahan produksi hormon. Peningkatan kadar estrogen selama fase pra-ovulasi menyebabkan reaksi umpan balik negatif atau penghambatan terhadap pelepasan FSH lebih lanjut dari hipofisis. Penurunan konsentrasi FSH menyebabkan hipofisis melepaskan LH. LH merangsang pelepasan oosit sekunder dari folikel de Graaf. Pada saat inilah disebut ovulasi, yaitu saat terjadi pelepasan oosit sekunder dari folikel de Graaf dan siap dibuahi oleh sperma. Umunya ovulasi terjadi pada hari ke-14.

c.Fase pasca-ovulasi

Pada fase pasca-ovulasi, folikel de Graaf yang ditinggalkan oleh oosit sekunder karena pengaruh LH dan FSH akan berkerut dan berubah menjadi korpus luteum. Korpus luteum tetap memproduksi estrogen (namun tidak sebanyak folikel de Graaf memproduksi estrogen) dan hormon lainnya, yaitu progesteron. Progesteron mendukung kerja estrogen dengan menebalkan dinding dalam uterus atau endometrium dan menumbuhkan pembuluh-pembuluh darah pada endometrium. Progesteron juga merangsang sekresi lendir pada vagina dan pertumbuhan kelenjar susu pada payudara. Keseluruhan fungsi progesteron (juga estrogen) tersebut berguna untuk menyiapkan penanaman (implantasi) zigot pada uterus bila terjadi pembuahan atau kehamilan.

Proses pasca-ovulasi ini berlangsung dari hari ke-15 sampai hari ke-28. Namun, bila sekitar hari ke-26 tidak terjadi pembuahan, korpus luteum akan berubah menjadi korpus albikan. Korpus albikan memiliki kemampuan produksi estrogen dan progesteron yang rendah, sehingga konsentrasi estrogen dan progesteron akan menurun. Pada kondisi ini, hipofisis menjadi aktif untuk melepaskan FSH dan selanjutnya LH, sehingga fase pasca-ovulasi akan tersambung kembali dengan fase menstruasi berikutnya.

B.Fisiologi Fertilisasi

1.Pengertian Fertilisasi

Fertilisasi adalah suatu peristiwa penyatuan antara sel mani/sperma dengan sel telur di tuba falopii. Pada saat kopulasi antara pria dan wanita (sanggama/coitus), dengan ejakulasi sperma dari saluran reproduksi pria di dalam vagina wanita, akan dilepaskan cairan mani yang berisi selsel sperma ke dalam saluran reproduksi wanita. Jika sanggama terjadi dalam sekitar masa ovulasi (disebut masa subur wanita), maka ada kemungkinan sel sperma dalam saluran reproduksi wanita akan bertemu dengan sel telur wanita yang baru dikeluarkan pada saat ovulasi.

Untuk menentukan masa subur, dipakai 3 patokan, yaitu :

a.Ovulasi terjadi 14 2 hari sebelum haid yang akan datang.

b.Sperma dapat hidup & membuahi dalam 2-3 hari setelah ejakulasi.

c.Ovum dapat hidup 24 jam setelah ovulasi

Pertemuan / penyatuan sel sperma dengan sel telur inilah yang disebut sebagai pembuahan atau fertilisasi. Dalam keadaan normal in vivo, pembuahan terjadi di daerah tuba falopii umumnya di daerah ampula / infundibulum.

2.Proses Fertilisasi

a.Penetrasi sperma

Oosit sekunder mengeluarkan fertilizin untuk menarik sperma agar mendekatinya. Sperma harus menembus lapisan-lapisan yang mengelilingi oosit sekunder dengan cara mengeluarkan enzim hialuronidase untuk melarutkan senyawa hialuronid pada corona radiata, lalu mengeluarkan akrosin untuk menghancurkan glikoprotein pada zona pelusida dan anti fertilizin agar dapat melekat pada oosit sekunder.b.Proses di sel telur

Sel-sel granulosit di bagian korteks oosit sekunder mengeluarkan senyawa tertentu agar zona pelusida tidak dapat di tembus oleh sperma yang lainnya. Penetrasi sperma akan merangsang sel telur untuk menyelesaikan proses meiosis II yang menghasilkan 3 badan polar dan satu ovum(inti oosit sekunder)c.Setelah penetrasi

Setelah sperma memasuki oosit sekunder, inti atau nukleus pada kepala sperma akan membesar dan ekor sperma akan berdegenerasi.

d.Penggabungan inti

Terjadi penggabungan inti sperma yang mengandung 23 kromosom(haploid)dengan inti ovum yang mengandung 23 kromosom(haploid)sehingga menghasilkan zigot.

Dari 60 100 juta sperma yang diejakulasikan ke dalam vagina pada saat ovulasi, beberapa juta berhasil menerobos saluran heliks di dalam mukus serviks dan mencapai rongga uterus beberapa ratus sperma dapat melewati pintu masuk tuba falopii yang sempit dan beberapa diantaranya dapat bertahan hidup sampai mencapai ovum di ujung fimbrae tuba fallopii. Hal ini disebabkan karena selama beberapa jam, protein plasma dan likoprotein yang berada dalam cairan mani diluruhkan.

Reaksi ini disebut reaksi kapasitasi. Setelah reaksi kapasitasi, sperma mengalami reaksi akrosom, terjadi setelah sperma dekat dengan oosit. Sel sperma yang telah menjalani kapasitasi akan terpengaruh oleh zat zat dari korona radiata ovum, sehingga isi akrosom dari daerah kepala sperma akan terlepas dan berkontak dengan lapisan korona radiata. Pada saat ini dilepaskan hialuronidase yang dapat melarutkan korona radiata, trypsine like agent dan lysine zone yang dapat melarutkan dan membantu sperma melewati zona pelusida untuk mencapai ovum. Hanya satu sperma yang memiliki kemampuan untuk membuahi, karena sperma tersebut memiliki konsentrasi DNA yang tinggi di nukleusnya, dan kaputnya lebih mudah menembus karena diduga dapat melepaskan hialuronidase. Sekali sebuah spermatozoa menyentuh zona pelusida, terjadi perlekatan yang kuat dan penembusan yang sangat cepat. Setelah itu terjadi reaksi khusus di zonpelusida (zone reaction) yang bertujuan mencegah terjadinya penembusan lagi oleh sperma lainnya. Dengan demikian, sangat jarang sekali terjadi penembusan zona oleh lebih dari satu sperma.

Pada saat sperma mencapai oosit, terjadi :

a.Reaksi zona / reaksi kortikal pada selaput zona pelusida

b.Oosit menyelesaikan pembelahan miosis keduanya, menghasilkan oosit definitif

yang kemudian menjadi pronukleus wanita

c.Inti sperma membesar membentuk pronukleus pria.

d.Ekor sel sperma terlepas dan berdegenerasi.

e.Pronukleus pria dan wanita. Masing masing haploid, bersatu dan membentuk

zygot yang memiliki jumlah DNA genap / diploid.

Keterangan :

A, B, C dan D : Ovum dengan korona radiata

E : Ovum dimasuki spermatozoa

F dan G : Pembentukan benda kutub kedua dan akan bersatunya kedua

pronukleus yang haploid untuk menjadi zigot.

e. Nidasi

Nidasi adalah masuknya dan tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. Bagian-bagian nidasi meliputi :

1) Pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa membentuk zigot

2) Dalam beberapa jam zigot membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya.

3) Bersamaan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan ke uterus

4) Hasil pembelahan sel memenuhio seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya

100 MU atau 0,1 mm dan disebut stadium morula

5) Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagian luar

morula yang kemungkinan berasal dari korona radiata yang menjadi sel

trofoblas

6) Sel trofoblas dalam pertumbuhannya mampu mengeluarkan hormone korionik

gonadotropin yang mempertahankan korpus luteum gravidarum

7) Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terjadi ruangan yang

mengandung cairan yang disebut blastula

8) Perkembangan dan pertumbuhan terus berjalan, blastula dengan vili korialis

yang dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan nidasi

9) Sementara itu, fase sekresi endometrium telah makin gembur dan makin banyak mengandung glikogen yang disebut desidua

10) Sel trofoblas yang meliputi primer vili korialis melakukan destruksi enzimatik dan proteotik, sehingga dapat menanamkan diri di dalam endometrium

11) Proses penanaman blastula disebut nidasi atau implantasi

12) Proses nidasi tersebut terjadi pada hari ke-6 sampai 7 setelah konsepsi

13) Pada saat tertanamnya blastula ke dalam endometrium, mungkin terjadi perdarahan yang disebut tanda Hartman.FISIOLOGI PERSALINAN

PERSALINANPersalinan merupakan proses pergerakan keluarnya janin, plasenta dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Proses ini berawal dari pembukaan dan dilatasi serviks sebagai akibat kontraksi uterus dengan frekuensi, durasi, dan kekuatan yang teratur. Mula-mula kekuatan yang muncul kecil, kemudian terus meningkat sampai pada puncaknya pembukaan serviks lengkap sehingga siap untuk pengeluaran janin dari rahim ibu.

Bentuk persalinan berdasarkan definisi :

a. Persalinan spontan : bila seluruh persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu

sendiri

b. Persalinan buatan : bila persalinan berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar

c. Persalinan anjuran : bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan

ditimbulkan dari luar dengan jalan pemberian rangsang

II.SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN

Hal yang menjadi penyebab mulainya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks. Teori penyebab persalinan adalah sebagai berikut :

a.Teori Keregangan

Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu

Setelah melewati batas tertentu, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

b.Teori Penurunan Progesteron

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu

Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksigen.

Akibatnya, otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.

c.Teori Oksitosin Internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior

Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks

Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dimulai

d.Teori Prostaglandin

Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua

Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan

Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan

III.TAHAPAN PERSALINAN

a.Kala I (Kala Pembukaan)

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).

Persalinan Kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten, di mana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.

Fase aktif (pembukaan serviks 4 cm-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 subfase

Fase akselerasi, berlangsung selama 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm Fase dilatasi maksimal, berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm Fase deselerasi, berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm

Perubahan Fisiologis pada Kala IA. Tekanan Darah

Tekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi (sistole rata-rata naik) 10-20 mmHg, diastole naik 5-10 mmHg. Antara kontraksi, tekanan darah kembali seperti saat sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

B. Metabolisme

Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara berangsur-angsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot skeletal, peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, curah jantung (cardiac output), pernafasan dan kehilangan cairan.

C. Suhu Tubuh

Oleh karena adanya peningkataan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan. Selama dan setelah persalinan akan terjadi peningkatan, jaga agar peningkatan suhu tidak lebih dari 10C.

D. Detak Jantung

Oleh karena adanya peningkatan metabolisme, detak jantung akan meningkat secara dramatis selama kontraksi.

E. Pernafasan

Oleh karena terjadinya peningkatan metabolisme, maka terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan yang dianggap normal, hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis.

F. Ginjal

Poliuri sering terjadi selama proses persalinan, mungkin dikarenakan adanya peningkatan cardiac output, peningkatan filtrasi glomerulus, dan peningkatan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit dianggap normal dalam persalinan.

G. Gastrointestinal

Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara substansi berkurang sangat banyak selama persalinan. Selain itu, berkurangnya pengeluaran getah lambung menyebabkan aktivitas pencegahan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lambat, cairan tidak terpengaruh dan meninggalkan perut dalam waktu biasa.

H. Hematologi

Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan akan kembali sebelum persalinan sehari pascapersalinan, kecuali terdapat perdarahan postpartum. Waktu koagulasi darah akan berkurang dan terjadi peningkatan plasma. Gula darah akan berkurang, kemungkinan besar disebabkan karena peningkatan kontraksi uterus dan otot-otot tubuh.

Perubahan Psikologis Kala IAsuhan yang bersifat mendukung selama persalinan merupakan suatu standar pelayanan kebidanan. Ibu yang bersalin biasanya mengalami perubahan emosional yang tidak stabil.

b.Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara berlangsung selama 2 jam dan pada multipara 1 jam.

Tanda dan gejala kala II :His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan atau vagina

Perineum terlihat menonjol

Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka

Peningkatan pengeluaran lendir darah

Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan :

Pembukaan serviks telah lengkap

Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina

Perubahan Psikologis Pada Kala IIPada kala II, his terkoordinasi kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran. Karena tekanan rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu terjadinya his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his meneran yang terpimpin, maka akan lahir kepala diikuti oleh seluruh badan janin.

c.Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)

Kala III Persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.

Perubahan Fisiologis Kala III :Pada Kala III Persalinan, otot uterus menyebabkan berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan implantasi plasenta karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah. Oleh karena itu plasenta akan menekuk, menebal, kemudian terlepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.

Perubahan Psikologis Kala III :Ibu ingin melihat, menyentuh dan memeluk bayinya

Merasa gembira, lega dan bangga akan dirinya, juga merasa sangat lelah

Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vaginanya perlu dijahit

Menaruh perhatian terhadap plasenta

d.Kala IV (Kala Pengawasan)

Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV:

Tingkat Kesadaran

Pemeriksaan Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, dan pernafasan

Kontraksi uterus

Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.IV.FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Persalinan dapat berjalan normal apabila ketiga faktor fisik 3 P yaitupower,passage, passangerdapat bekerjasama dengan baik. Selain itu terdapat 2 P yang merupakan faktor lain yang secara tidak langsung dapat mempengaruhi jalannya persalinan terdiri atas psikologi dan penolong.

a.Power (Tenaga/Kekuatan)

Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen. Kekuatan primer yang diperlukan dalam persalinan adalah his, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah tenaga meneran ibu.

His (Kontraksi Uterus)His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan dan sebelum persalinan dimulai, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his. His dibedakan sebagai berikut :

His Pendahuluan

His pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks. His pendahuluan bersifat tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan.

His Persalinan

Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita, yang ditentukan oleh kondisi jiwanya. kontraksi rahim bersifat otonom, artinya tidak dipengaruhi oleh kemauan, namun dapat dipengaruhi dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.

Sifat his yang normal adalah sebagai berikut :

Kontraksi otot rahim dimulai dari cornu Fundal dominan, yaitu kekuatan paling tinggi di fundus uteri Kekuatannya seperti gerakan memeras isi rahim Otot rahim yang tidak berkontraksi tidak kembali ke panjangsemula, sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim Pada setiap his terjadi perubahan pada serviks yaitu menipis dan membuka

Hal-hal yang harus diobservasi pada his persalinan adalah sebagai berikut : frekuensi, amplitude/intensitas, aktivitas his, durasi his, datangnya his terjadi sering, teratur/tidak, dan masa relaksasi. His atau kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu, terdapat pada penebalan lapisan otot di segmen uterus bagian atas. Berawal dari titik pemicu, kontraksi dihantarkan ke uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, dan diselingi periode istirahat singkat. Hal ini digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunter, frekuensi, durasi dan intensitas. Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi, sehingga janin turun. Penipisan serviks adalah pemendekan dan penipisan serviks selama tahap pertama persalinan pada kehamilan aterm pertama,effacementbiasanya terjadi lebih dulu dari pada dilatasi, pada kehamilan berikutnyaeffacementdan dilatasi cenderung terjadi bersamaan. Dilatasi serviks adalah pembesaran muara dan saluran serviks, yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat dari 1cm sampai dilatasi lengkap (10 cm).

b.Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas :

Bagian keras : tulang-tulang panggul

Bagian lunak : uterus, otot dasar panggul, dan perineum

c.Passanger (Janin dan Plasenta)

Janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan presentasinya. Kepala banyak mengalami cedera pada persalinan sehingga dapat membahayakan hidup dan kehidupan janin. Pada persalinan, oleh karena tulang-tulang masih dibatasi fontanel dan sutura yang belum keras, maka pinggir tulang dapat menyisip antara tulang yang satu dengan yang lainnya (disebutmoulage/molase) sehingga kepala bayi bertambah kecil.

Postur Janin dalam rahimIstilah-istilah yang dipakai untuk kedudukan janin dalam rahim adalah sebagai berikut :

Sikap (Attitude = habitus)

Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Janin mempunyai sikap yang khas saat berada dalam rahim. Pada kondisi normal, punggung janin sangat fleksi ke arah dada, dan paha fleksi ke arah sendi lutut.

Letak (lie = situs)

Letak janin adalah bagaimana sumbu janin berada pada sumbu ibu. Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang ibu (punggung ibu). Macam letak adalah letak membujur (longitudinal), letak lintang (transverse lie), dan letak miring (oblique lie).

Presentasi (Presentation)

Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada dibagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, bokong, bahu dan lain-lain.

Bagian terbawah (Presenting Part)

Sama dengan presentasi, hanya diperjelas istilahnya. Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Bagian presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat pemeriksaan dalam.

Posisi (Position)

Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah apakah sebelah kanan, kiri, depan, belakang kepala, UUK atau kanan belakang.

d.Psikis (Psikologis)

Banyak wanita normal bisa merasakan kegembiraan saat merasa kesakitan di awal menjelang kelahiran bayinya. Faktor psikologis meliputi hal-hal sebagai berikut :

Melibatkan psikologis ibu, emosi, dan persiapan intelektual

Pengalaman melahirkan bayi sebelumnya

Kebiasaan adat

Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

e.Penolong

Peran penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi persalinan.

V.PENURUNAN KEPALA JANIN MENURUT SISTEM PERLIMAAN

Periksa LuarPeriksa DalamKeterangan

5/5Kepala diatas PAP, mudah digerakkan

4/5H I-IISulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul

3/5H II-IIIBagian terbesar kepala belum masuk panggul

2/5H III +Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul

1/5H III-IVKepala di dasar panggul

0/5H IVDi perineum

VI.KARAKTERISTIK PERSALINAN SESUNGGUHNYA DAN PERSALINAN SEMU

Persalinan SesungguhnyaPersalinan Semu

Serviks menipis dan membukaTidak ada perubahan pada serviks

Rasa nyeri dengan interval teraturRasa nyeri tidak teratur

Interval antara rasa nyeri yang semakin perlahan semakin pendekTidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain

Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambahTidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi

Rasa nyeri terasa di bagian belakang dan menyebar ke depanKebanyakan rasa nyeri di bagian depan

Berjalan menambah intensitasTidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan

Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas rasa nyeriTidak ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas nyeri

Lendir darah sering nampakTidak ada lendir darah

Ada penurunan bagian kepala bayiTidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin

Kepala janin sudah terfiksasidi PAP di antara kontraksiKepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi

Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan sesungguhnyaPemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeripada persalinan semu

VII.MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah sebagai berikut :

a.Penurunan kepala

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintangdan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP) dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simfisis dan promontorium.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intrauterine, kekuatan meneran, atau adanya kontraksi otot-otot abdomen.

b.Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini, dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar. Hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding serviks, dinding pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). Sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

c.Rotasi dalam (putaran paksi dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke arah simfisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan karena merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

d.Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan danke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Jika kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi, maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Suboksiput yang tertahan pada pinggir bawah simfisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum : ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

e.Rotasi luar (putaran paksi luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

f.Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

PAYUDARA DAN LAKTASI PERKEMBANGAN PAYUDARAKelenjar mammae berasal dari lapisan ektoderm yang sudah terlihat pada embrio 4 minggu. Kelenjar mammae merupakan struktur tuboalveolar yang terdiri dari 15 25 lobus iregular yang terletak radier menjauhi putting. Setiap lobus terbenam dalam jaringan lemak dan dipisahkan oleh lapisan jaringan ikat yang padar. Setiap lobus terdiri dari sejumlah lobulus yang dihubungkan ke putting susu olehductus lactiferus. Ductus lactiferus dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis. Disekitar ductus lactiferus terdapat jaringan ikat (stroma ) yang longgar.

Setelah menarke, paparan terhadap progesteron secara siklik menginduksi pertumbuhan ductus lebih lanjut . Selama masa reproduksi wanitaepitel ductus lactiferustetap sensitif terhadap stimulasiestrogendanstromatetap sensitif terhadapstimulasiprogesteron.Pada masa awal kehamilan terdapat pertumbuhan dan percabangan yang cepat pada bagian terminal lobulus yang rudimenter dan vaskularisasi berkembang cepat.Sekresi alveolar dimuali pada kehamilan trimester II dan pada trimester III, sekresi yang kaya imunoglobulin tampak memenuhi alveolus.

PEMBENTUKAN AIR SUSU IBUAir Susu Ibu mengandung lebih dari seratus zat penting. Pada dasarnya air susu ibu adalah emulsi lemak dalam cairan yang isotonis dengan plasma.Komposisi ASI :

Lemak 3 5% ( trigeliserida yang mengadung banyakasam palmitatdanasam oleat) Protein 1% (kasein, alpha laktoalbumin, laktoferrin, imunoglobulin A, lisosim dan albumin)

Laktosa 7% ( jenis gula utama dalam ASI )

Mineral 0.2%

Kalori sebesar 60 75 kkal / dL

Air Susu Ibu yang pertama kali dikeluarkan disebut sebagaikolustrumyang mengandung lebih banyak protein (sebagian bedsar adalah imunoglobulin ) serta kandungan gula yang lebih rendah dibandingkan ASI yang diproduksi kemudian.Sel epitel alveolus yang memproduksi air susu adalah sel yang terpolarisasi dan sangat berdiferensiasi yang berfungsi untukakumulasi, sintesis, mengemasdanmengeluarkankomponen-komponen air susu.Pada proses pembentukan Air Susu Ibu setidaknya diperlukan 4 jalur transeluler yang sesuai di dalam alveolus payudara :

1. Sekresi kation monovalen dan air2. Transpor imunoglobulin yang dimediasi reseptor3. Sintesis dan transportasi lemak susu4. Eskositosis vesikel sekretorik yang mengandung protein susu spesifik, kalsium, fosfat, sitrat dan laktosaREGULASI PRODUKSI AIR SUSU IBURegulasi kuantitas dan kandungan ASI sebagian besar berada dibawah pengendalian hormonal denganprolaktinsebagai pengendali utama. Selama kehamilan kadar prolaktin plasma dari < 20 ng/mL menjadi > 200 ng/mL.Pada ibu laktasi, kadar prolaktin serum basal tetap meningkat selama 4 6 minggu pertama pasca salin dan kemudian terus menurun sampai tingkat sebelum kehamilan meskipun ibu dalam keadaan menyusui. Peranan prolaktin pada awal laktasi adalah dengan blokade sekresi hormon hipofisis menggunakanagonis dopamin yaitu bromokriptin. Pemberian bromokriptin sesaat setelah persalinan akan dengan cepat menurunkan kadar prolaktin sampai ke tingkat sebelum kehamilan sehingga pembesaran payudara dan laktasi tidak akan terjadi.Estrogen juga dapat digunakan untuk menekan laktasi (dengan mekanisme yang berbeda ) . Dengan pemberian estrogen, kadar prolaktin tetap tinggi namun tak ada pembentukan ASI. Estrogen bekerja dengan menghambat pengaruh prolaktin terhadap payudara. Pada tingkatan seluler, prolaktin memilki beberapa peranan :

1. Stimulasi sintesa beta laktoglobulin dan kasein pada jaringan payudara

2. Stabilsasi kasein mRNA dengan memperlama waktu paruhnya sampai 8 kali lipat

3. Stimulasi sintesa lemak susu

4. (Transortasi natrium dalam jaringan mammae)

REFLEK LAKTASI

Prolaktin bertanggung jawab dalam memulai produksi ASI , namun penyampaian ASI ke bayi dan pemeliharaan laktasi bergantung padastimulasi mekanispada puting susu. Stimulasi isapan bayi yang dikenal sebagaiejeksiataupengeluaran ASIIsapan bayi adalah stimulasi utama pengeluaran ASI dan reflek ini dapat dikondisikan.Tangisan atau pandangan bayi dan persiapan payudara untuk memberikan ASI dapat menyebabkan pengeluaran ASI ; sebaliknya rasa nyeri, malu dan alkohol dapat menghentikan pengeluaran ASI.

Reflek menghisap dimulai saat impuls sensorik yang berasal dari putting masuk kedalam medula spinalis melalui dorsal root. Jalur saraf multisinap naik ke nukleus supraoptic magnoseluler dan paraventrikuler pada hipotalamus melalui neuron-neuron yang mengandung aktivin di dalam traktus nekleus solitarius. Pengenalan terhadap impuls menyebabkan pelepasanoksitosinsecara episodik dari hipofisis posterior. Selanjutnya oksitosin menstimulasi sel mioepitelial yang berada disekeliling ductus alveolaris untuk mengadakan kontraksi dan terjadilah ejeksi ASI..Reflek menghisap juga mempengaruhi aktivitas generator denyut GnRH. Isapan menghambat pelepasan gonadotropin sehingga tidak terjadi ovulasi.FISIOLOGI MENOPAUSE

Berhentinya siklus haid seorang wanita disebut dengan menopause. Menopause terjadi pada usia 45 dan 55 tahun dan dikaitkan dengan terbatasnya pasokan folikel yang ada sejak lahir, jika reservoar ini telah habis maka siklus ovarium dan siklus haid berhenti. Menopause didahului oleh suatu periode kegagalan ovarium progresif yang ditandai oleh peningkatan daur ireguler dan kemerosotan kadar estrogen. Periode transisi kesulurahan dari kematangan seksual hingga terhentinya kemampuan reprodukisi yang disebut sebagai klimakterik atau perimenopause. Produksi estrogen ovarium menurun dari sebanyak 300 mg/ hari menjadi hampir nol. Namun, wanita menopause bukannya tidak memiliki estrogen sama sekali, karena jaringan lemak, hati dan korteks adrenal terus menghasilkan hingga 20 mg estogen/hari. Selain berakhirnya daur ovarium dan haid, hilangnya estrogen ovarium setelah menopause menimbulkan banyak perubahan fisik dan emosional. Perubahan-perubahan ini mencakup kekeringan vagina yang dapat menimbulkan rasa tidak nyaman selama berhubungan seks dan atrofi bertahap organ genital. Namun, wanita pascamenopause tetap memiliki hasrat seks karena pengaruh androgen adrenal.

Karena estrogen memiliki efek fisiologik yang luas diluar sistem reproduksi maka penurunan drastis estrogen ovarium pada menopause mempengaruhi sistem tubuh lain, terutama tulang dan sistem kardiovaskular. Estrogen membantu pembentukkan tulang yang kuat dan melindungi wanita pramenopause dari osteoporosis yang menyebabkan penipisan tulang.