FISIOLOGI PERSALINAN

Dr. S U T R I S N O SpOGFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA

SEMARANG

PENDAHULUAN• PANGGUL, UTERUS DAN VAGINA

MERUPAKAN ORGAN YG BERPERAN SANGAT PENTING

SAAT PERSALINAN FISIOLOGIS BERLANGSUNG.

• KONTRAKSI UTERUS (HIS), YANG ADEKUAT SANGAT DIPERLUKAN AGAR PERSALINAN BERJALAN DENGAN BAIK.

• PANGGUL SEBAGAI PASSAGE HARUS DALAM BENTUK DAN UKURAN YANG NORMAL

UTERUS DAN VAGINASecara anatomis, dindingnya terdiri dari tiga

lapis. Akibat pengaruh progesteron,estrogen & pertumbuhan janin, uterus membesar sesuai umur kehamilan, miometrium hipertrofi. Susu nan otot uterus berbentuk jaring, diantaranya terdapat pemb darah a&v. Susunan otot mem punyai keuntungan mencegah perdarahan post partum,tetapi pada inkoordinate uterin contr. dapat menyebabkan gawat janin.

* Hambatan pada panggul akibat CPD/FPD atau panggul sempit dapat menyebabkan teregang nya SBR, sehingga terjadi RUI, sampai Ruptura Uteri yang dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin,akibat perdarahan hebat.

* Vagina terjadi hipervaskularisasi, berisiko terja di perlukaan saat persalinan. Yang paling dita kutkan adalah robekan melintang (kolpoparek sis) dinding vagina perdarahan hebat

PANGGULPanggul terdiri dari bagian keras yg

terbentuk dari tulang ilium,iskhium,sakrum,koksik. Bagian lunak terbentuk dari oo dasar panggul & jar ikat.

Tulang panggul membentuk PAP (inlet), PTP & PBP (out let). Rongga panggul terbentuk dgn sumbu yang melengkung (Carus), yang menye babkan pengeluaran bertahap dan terjadi pu taran paksi dalam saat persalinan.

Tulang panggul juga dapat dipakai untuk pedo man penilaian kemajuan persalinan, dengan melihat penurunan bag bawah janin sesuai dg station / bidang Hodge I – IV.

Dengan pemeriksaan VT pada kehamilan > 36 minggu, dapat pula ditentukan UPD, untuk me niali secara kasar ada tidaknya kesempitan panggul.

Otot dasar panggul berpotensi pula terjadi ruptura saat persalinan berlangsung

MEKANISME TERJADINYA PERSALINANTEORI PROSTAGLANDIN akibat produksi

progesteron dan estrogen plasenta menurunPENEKANAN PLEKSUS FRANKENHAUSER

akibat penekanan bag bawah janin pada bag belakang serviks uteri

TEORI STIMULASI OKSITOSIN endogenous oksitosin akan merangsang otot uterus berkontraksi selama proses persalinan

PROSES PERSALINAN NORMALKALA ISecara klinis ditandai adanya his yang mulai

teratur, ppv. lendir darah (bloody show).Pada VT sudah ada pembukaan serviks, pada

Primi 2 cm, Multi 3 cm,proses pembukaan dibagi 2 fase :

1. Fase laten : pembukaan sangat lambat, sela

ma 8 jam , pembukaan mencapai 3 cm.

2. Fase aktif, dibagi dalam 3 fase lagi a. Fase akselarasi 2 jam , 3 4cm b. Fase delatasi maksimal 2 j , 4 9

cm c. Fase deselarasi 2 j , 9 lengkap.* Fase fase tersebut sangat nyata pada primi,

sehingga kala I berlangsung 13 – 13,5 jam, sedang pada multi hanya berlangsung 7 – 7,5 j

Sikap yang dilakukan, adalah menunggu dan mengawasi proses persalinan

Pengawasan meliputi , KU. Tanda Vital, PPV, His.DJJ,Tanda2 patologis. His dinilai frekuensi dalam 10 mnt, lama his, dalam detik dan keku atannya (kuat,sedang,lemah). DJJ dihitung frekuensi/mnt. Pemeriksaan diulang tiap /jam.

Untuk mengetahui kemajuan persalinan dpt dilakukan VT.

Hal yang mungkin terjadiPROM (Premature Rupture Of Membrane)Inersia uteri sekunderPenumbungan tali pusat / bag kecil janinPartus tak maju Gawat janinPartus lama, vulva dan porsio edemaRUI (Ruptura Uteri Imminens)

Menghilangkan nyeri persalinanAnalgetik narkotik petidin 100 -150 mg im,

efek samping vomitus, disorientasi,adiksi dan depresi pernafasan janin

Analgetik Inhalasi N2O + O2 (50% v/v) gas premix

ILA (Intra Labour Anesthesy) - Epidural, Spinal, Kaudal.

KALA IITanda klinis kala II, vulva dan anus

membuka, perineum menonjol, ibu ingin mengejan, VT pembukaan serviks lengkap.

Lama kala II primi 2 jam, multi 1 jam.Sikap penolong, pecah KK, pimpin mengejan

bila ada his.Episiotomi dilakukan atas indikasi.

Hal yang mungkin terjadiPartus macet akibat adanya kesalahan

putaran paksi dalam ( transvers arest, posisio oksipitalis persisten).

Gawat janinIndikasi PinardExhausted, infeksi intra uterine

KALA IIIMerupakaan waktu setelah janin lahir ,

normal lamanya sekitar 15 – 30 menit.Setelah persalinan otot uterus berkontraksi/

mengkerut, sedangakan plasenta yang tidak punya lapisan otot tidak dapat mengikuti,se hingga terlepas dari insersinya.

Plasenta yang terlepas ditandai dengan kendornya tali pusat yang diregangkan (perasat Kursner). Uterus mengecil 2 -3 cm bwh pusat.

Hal yang mungkin terjadiRetensio plasenta plasenta tetap melekat

pada dinding rahim setelah janin lahir.Plasenta restan sebagian plasenta masih

tertinggal melekat pada dinding rahim

KALA IVWaktu 2 jam setelah janin dan plasenta lahirUterus mengecil,karena janin dan plasenta

telah keluar.

Tinggi fundus uteri sekitar 3-4 cm bwh pusat, teraba keras

• Perhatikan jumlah perdarahan yang terjadi, normal 350 – 500 cc, bila lebih perdarahan post partum. Cari penyebabnya apakah karena gangguan kontrasi uterus, atau laserasi

• Jahit luka episiotomi /laserasi• Berikan ASI secepat mungkin

Hal yang mungkin terjadi Post Partum Haemorrhage ( PPH ) yang

dapat disebabkan oleh : a. Inversio Uteri b. Atonia / Hipotonia uteri c. Laserasi jalan lahir ( serviks, vagina, peri neum )

Dr. SUTRISNO SpOGFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA

BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

KANKER SERVIKSMERUPAKAN KANKER YANG MEMPUNYAI

INSIDENS TERTINGGI PD WANITA,TERUTAMA DINEGARA BERKEMBANG.

SETIAP TAHUN DIDAPAT SEKITAR 500.000 PENDERITA BARU KANKER SERVIKS, 80 % TERJADI DINEGARA BERKEMBANG.

MERUPAKAN 66% PENYEBAB KEMATIAN DARI SEMUA KANKER GINEKOLOGI.

PATOFISIOLOGI . TERJADINYA KANKER SERVIKS SEBETULNYA MEMBUTUHKAN WAKTU YANG CUKUP LAMA SEKITAR 10 – 20 TAHUN. . DIMULAI DARI PERUBAHAN GENETIK YANG MULTIPEL DARI SEL YANG BERPROLIFERASI . DISERTAI MENURUNNYA ANTI ONKOGENIK p53, EKSPRESI PROTEIN VIRUS HPV ,MENYE BABKAN SUPRESI PROLIFERASI HILANG,

PRO LIFERASI TAK TERKENDALI KANKER.

TAHAPAN PERKEMBANGAN MENJADI KANKER TAHAP I ; INISIASI AKIBAT ADANYA INISIATOR (AGEN YANG DAPAT MENIMBULKAN INISIASI), PERUBAHAN GENETIK YANG IREVERSIBEL TAHAP II ; PROMOSI BAHAN PENYEBABNYA DISEBUT PROMOTER. AKIBAT PROMOTER YG BERULANG ULANG DALAM WAKTU YG CUKUP LAMA PERMULAAN KANKER. SIFAT REVER SIBEL, JADI BILA PROMOTER DIHILANGKAN RISIKO KANKER DAPAT DIHINDARI. TAHAP III; PROGRESIF TUMOR MULAI

TUMBUH,DAPAT MELUAS DAN BERANAK SEBAR.

HISTOPATOLOGILESI PRAKANKER DISEBUT DISPLASIA ATAU

NIS (NEOPLASIA INTRA EPITELIAL SERVIKS)TERJADI PERUBAHAN SEL SEL ATIPIK

TAMPAK ADANYA SEL SEL IMATUR, INTI ABNORMAL DAN MITOSIS.

NIS I, BILA PERUBAHAN 1/3 LAP.BWH EPITELNIS II, BILA PERUBAHAN 1/2NIS III, BILA PERUBAHAN MENCAPAI 1/3

ATAS

FAKTOR ETIOLOGIKINISIASI NEOPLASTIK SANGAT BERKAITAN

DENGAN HUBUNGAN SEKSUALa . SMEGMA sel deskuamasi dan sekresi sebaseus dibwh preputium pria yang tidak disunat b . SPERMATOZOA sel skuamosa metaplastik dpt memfagosit sisa sisa sperma dan menghubungkan dgn inti inti sel, terjadi jalinan DNA mengontrol sintesa protein berinteraksi dg virus HPV.

c. HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) merupakan DNA virus yg menimbulkan pro liferasi permukaan epidermal dan mukosa. Pada pemeriksaan laborat terbukti 90% NIS dan kanker serviks mengandung DNA HPV. HPV tipe 18,31,33,35,45,51,52,56,58 sering ditemukan pada NIS dan lesi pra kanker.

FAKTOR RISIKO1. PERILAKU SEKSUAL epidemiologi terbukti berhubungan erat

perilaku seksual spt multipel mitra seks dan usia dini melakukan hubungan seks. Risiko meningkat 10 X lipat, bila mitra seks lebih dari 6 pria,atau hub. Seks pada umur kurang dari 15 tahun, atau berhub. Seks dg

pria penderita kondiloma akuminata.

2. KONTRASEPSI Kondom dan diafragma ternyata dapat memberikan perlindungan. Hati hati pada pemakaian kotrasepsi oral yg lama. 3. MEROKOK Tembakau mengandung zat karsinogen baik dihisap atau dikunyah.Tembakau menghasil kan bahan yg merusak DNA epitel serviks. 4. NUTRISI Makanan yang mengandung anti oksidan dapat mencegah kanker.

TANDA DAN GEJALASering tidak menimbulkan gejala khas, baru

diketahui saat pemeriksaan ginekologi, atau hapus vagina

Kadang penderita mengeluh berat diperut bag bawah, keluar cairan pervaginam warna keme rahan berbau busuk, post coital bleeding

Umur penderita pre atau postmenopause

DIAGNOSISPAP SMEAR EXAMINATIONCOLPOSCOPYBIOPSY - EXCISIONAL BIOPSY - EMPLOYING SCHILLERS TEST - CONE BIOPSY IN EARLY CASE. ENDOCERVICAL CURETTAGE

CERVICAL CANCER STAGING0 - Insitu carcinomaIa - Micro invasiveIb - Invasive ( > 5mm FIGO, > 3mm SGO)IIa - Upper 2/3 of vaginaIIb - Parametrial involvment IIIa - Lower 1/3 vaginaIIIb - Pelvic Wall or hidronephr/nonf.KidneyIVa - Bladder or rectal mucoseIVb - Distant metastases

TREATMENTSTAD 0 - Ia ( lesi kurang 1 mm ) - Conization - Simple Hysterectomy ( Vag / Abdom ) . STAD Ib – IIa - Radical hysterectomy - Radiation post operative. STAD II b - Fullradiation , folowed 3-4 weeks later by Hysterectomy . STAD III – UP - Radiation

KANKER OVARIUMMERUPAKAN KANKER URUTAN KE 7 YANG

TERDAPAT PADA WANITAANGKA KEJADIANNYA SEKITAR 140.000/TH.52 % PENYEBAB KEMATIAN KANKER

GINEKOL.KARENA LETAKNYA DALAM

PANGGUL,GEJALA AWAL JARANG DITEMUKAN.SERING TERDIAG NOSA SETELAH MASUK STAD.LANJUT, DGN 5 YEARS SURVIVAL RATE HANYA 8%

DIAGNOSIS (UJI KLINIS KARSINOMA

OVARIUM).DETEKSI TERGANTUNG DARI VT,PETANDA

TUMOR (TUMOR MARKER) DAN IMAGING (TEHNIK PENCITRAAN).

TUMOR MARKER CARCINOMA ANTIGEN ( Ca 125 ) Antibodi OC 125 bereaksi dgn Antigen sel

kan ker ovarium (OVCA) dilepas kecairan

tubuh , dpt dideteksi dari serum atau cairan asites.

Pada Stad. I & II Ca 125 + pada 23% kasus Pada Stad. III & IV + pada 70% kasus Dari hasil penelitian ternyata Ca 125 +, 85% pada tumor ganas, 75% pada borderline Cystadenocarcinoma serosum dan juga 7% positif pada tumor jinak. Sehingga dengan pemeriksaan Ca 125 saja tidak dapat untuk menentukan ada tidaknya karsinoma. Harus dikombinasi dgn petanda tumor lain.

CA 72-4 Tumor marker ini dapat terdeteksi pd

semua tipe histologik kanker ovarium. Sensitivitasnya mencapai 66,7% - 87,4% Ca 72-4 secara significans mempunyai kemampuan besar deteksi kanker ovarium

LEUCOCYTE ADHERENCE INHIBITION TEST (L.A.I). Bermanfaat utk deteksi dini kanker ovarium Pemeriksaan ini dpt mendeteksi respons immun seluler organ spesifik neoantigen. Sensitivitas 75% - 88% kanker ovarium dini (stad I ). Sehingga cara inilah yang sedang direncanakan dipilih utk sekrining populasi.

ULTRASONOGRAFI Ultrasonografi Trans Vaginal (UST) Tehnik UST sangat sensitif utk deteksi

tumor ovarium. Tetapi masih sulit utk

membedakan jinak atau ganas. Dengan menghitung

Indeks morfologi yaitu vol. tumor, struktur dinding, dan struktur septum.

COLOR DOPLER TRANSVAGINAL (CDT) Atas dasar Doppler Waveform, terlihat ciri meningkatnya aliran diastolik & perbedaan velositas sistolik&diastolik. Dpt juga dinilai lokasi vaskuler,susunan

dan velositas. Lesi malignan cenderung memp. pemb. Darah disentral.

TANDA DAN GEJALAPada satadium awal biasanya tanpa keluhanDitandai adanya pembesaran perut yang pro

gresif, disertai keluhan abdominal discomfort (dispepsi,poliuria,rasa berat pada pelvis,gang guan gastro intestinal)

Umur sekitar 40-60 th, ada riwayat keluarga yg pernah menderita kanker ovarium

CARCINOMA OF THE OVARY STAGINGST.I. I.A. growth limited to the ovary,no

ascites ( I.B. growth to both,no ascites I.C. either I.A.or I.B. with ascites.ST.II.II.A.growtn involving one or both

ovaries extension and/or metastases to the uterus and/or tube. II.B.extension to other pelvic tissues.

II.C.tumor either st.II.A

ST.III. Growth involving one or both ovaries with intaperitoneal metasstases out side the pelvis,or positive retro peri toneal nodes or both.. ST.IV. Growth involving one or both ovaries with distant metastases. If pleural effusion is present.

TREATMENTST. IA,IB,IC - TAH ( Total Abdominal Hysterec tomy) with BSO (Bilateral

Salping Oophorectomy ,systemic chemo therapy. FYSR 61%.. ST.II.A,IIB,IIC- TAH + BSO + pelvic irradiation

+ syst. chemotherapy.FYSR 42%.

ST.III - surgery to remove the bulk of the tumor,include large omental

cakes. Abdominal plus pelvic irradiation. FYSR. 7%.. ST.IV - ideal management remove as

much cancer as posible and

postoperative chemotherapy. FYSR 2,6%.

KANKER ENDOMETRIUMMerupakan perubahan keganasan primer

yang terjadi pada endometriumPrevalensi angka kejadian semakin

meningkat, karena usia harapan hidup wanita bertambah

Angka kejadian di RSCM 3,50% dari semua kanker ginekologik

Etiologi belum diketahui pasti,diperkirakan terjadinya karena rangsangan estrogen yang berlebihan dan terus menerus

PATOFISIOLOGIEstrogen adalah hormon steroid yg berasal

dari ovarium, tbtk karena rangsangan LH.Karena pengaruh kolesterol yg berfungsi sbg

precursor,terjadilah serangkaian reaksi desmo lasi,dehidrokinase,hidroksilase dan pergeseran hidrogen. Diperifer terjadi reaksi konversi dari androgen bebas manjadi estrogen bebas.

Pada endometrium perubahan reseptor Estrogen dan Progesteron.

Pemakai estrogen dlm waktu yg lama kars.>>

FAKTOR RISIKOObesitas pada usia tua. BB > 10-25 kg dari BB

ideal meningkatkan risiko 3 -9 XUsia menarch < 12 th, meningkatkan 1,5 X.

Menstruation Span (MS) = umur menopause – umur menarche – (paritas X 1,5) hasilnya 39 maka risikonya 4,2 X lebih besar dibanding bila MS < 29.

Diabetes Mellitus, tdpt pada 3-17 % kasusHipertensi ,tdpt pada 1/3 kasusInfertilitas , dilaporkan 25% kasus nuliparaPemakai estrogen untuk Terapi Sulih Hormon

hiper plasia gland. Endometrii meningkatkan kejadian

Makanan makanan cepat saji

GEJALA DAN TANDAPerdarahan abnormal uterus, terutama post

menopause, pada usia premenopause biasanya perdarahan menometrorhagia.

Keputihan bercampur pus atau darahNyeri perut bagian bawahPembesaran uterus. 35% kanker

endometrium bersamaan dengan mioma uteri

DIAGNOSISPemeriksaan PA sitologi serviks dan endoser

viks, hasilnya kurang memuaskanPengambilan sediaan endometrium dengan

Aspirasi kuretase (Vabra)USG trans vaginal, menilai ketebalan

endometDiagnosa pasti ditentukan secara Histopatolo

gik, dengan mengambil sample menggunakan mikrokuretase

Prosedur standar kuretase bertingkat

ENDOMETRIAL CARCINOMA STAGINGST.I. Cars.is confine in the uterus I.A. length of uterus is 8 cm or less I.B. “ “ more than 8 cm. ST.II. Cars.is involves the corpus and cervix. ST.III. Cars.extend out side the corpus,but

not out side the true pelvis. ST.IV. Cars. Involves the bladder, rectum or extends out side the pelvis

TREATMENTBelum ada pilihan terapi optimalTAH pilihan th/ apabila masih operabel.

Sebagian laian memasang capsul Radium intra uterine sebelum TAH + BSO. Ada pula ahli yang melakukan radiasi eksternal sebelum TAH

Pemberian progestin sebelum TAH + BSO.Kemoterapi