FISIOLOGIELEKTRO KARDIOGRAFI (EKG)

1. DASAR- DASAR FISIOLOGI Aktifitas listrik jantung : potensial aksi satu serabut otot.

Dalam pekerjaan klinik biasa tidak dapat meletakkan Elektrode ekstraseluler pada permukaan jantung, apalagi pemasangan Mikroelektrode di dalam Sel.

Potensial aksi yang ditimbulkan jantung Cukup Besarnya sehingga dapat dihantarkan oleh Jaringan2 sekeliling jantung sampai pada permukaan tubuh, dmna potensial aksi dpt dipungut electrode dipermukaan badan.

Jaringan sekitar Jantung : Volume Konduktor Elektro kardiograf : potensial aksi yang terjadi antara bagian-bagian jantung yang berlainan dihantarkan ke

permukaan badan yang tercatat sebagai perbedaan potensial antara electrode-elektrode pada kulit. Perbedaan potensial aksi terjadi : krna ada proses eksitasi tidak terjadi simultan pada seluruh jantung Satu bagian jantung aktif yaitu bersifat : elektronegatif pada permukaan, sedang bagian lain belum terpacu

dan ini elektro positif pada permukaan. Selama Repolarisasi, beberapa bagian jantung pulih sebagai sediakala dan bersifat elektropositif pada

permukaan, sedang bagian lain masih dalam keadaan terpacu : bersifat elektro negative Dipole : perbedaan potensial antara 2 titik yang dipisahkan oleh satu jarak. Bagian dari jantung yang mengalami eksitasi (mengalami eksitasi hanya sebagian dari jantung) merupakan

katub positif dari dipole jantung : dipole depolarisasi Selama repolarisasi letak katub-katub bertukar : Bagian yg tdinya keadaan terangsang, jadi mengadakan

repolarisasi dn jadi katub Positif, sebaliknya yg tadinya istirahat jadi terangsang dan jadi katub Negative, di sebut juga : Dipole Repolarisasi

Garis equpotensial : garis lurus yang menghubungkan kedua katub dari sebuah katub terdapat titik-titik dengan potensial-potensial yang sama

Medan listrik dalam badan : volume konduktor yang diproyeksikan pada kulit. Electrode-elektrode yang ditempatkan pda kulit hanya tercatat perbedaan potensial antara titik-tik dimana

diletakkan electrode pada bagian terdekat saat mengalami eksitasiyang membentuk medan listrik Negatif, disekelilingnya akan menctat keadaan elektroNegatif terhadap elektroda lain yang terletak dekat dngn bagian yg dalam keadaan istirahat / Elektropositif.

Jika eksitasi meliputi sluruh jantung,maka permukaan jantung jadi Elektronegatif dan tidak Dipol → perbedaan potensial yang tercatat di elektroda : NOL “0”Sama dalam keadaan pada istirahat dimana sluruh permukaan jantung adalah elektropositif dan tidak ada dipole.

Poros listrik dari dipole jantung slalu berubah tergantung : jalannya Impuls melalui otot jantung yg menentukan urut-urutan bag. Yg terangsang.

Momen dipole : beda potensial antara ke dua ujung dipole di Kalikan jaraknya Vector jantung : arah dari dipole jantung, contoh : serabut otot

Vector jantung total setiap saat : resultante setiap saat dari berjuta-juta vector Beda potensial yg tercatat pd kulit tergantung pada :

a. Jarak electrode pencatat dengan jantung : smakin besar jarak,makin besar tahanannya dan makin rendah amplitude dari beda potensial yg akn tercatat

b. Tahanan jenis dari jaringan-jaringan yg terletak antara jantung dan electrode pencatat : missal pada pericarditis serosa ( radang pembungkus jantung disertai sekresi cairan serosa sekitar jantung ) potensial2 EKG sangat berkurang.

c. Jumlah jaringan jantung yang aktif : kekuatan arus listrik tergntung jmlah sel yg aktif, missal pd depolarisasi local dr sebagian berkas His menimbulkan arus yg kecil shngga tak dpt tercatat oleh electrode yg jauh letaknya (pd kulit)

d. Kecepatan terjadinya perubahan listrik : makin cepat terjadinya perubahan,makin tinggi amplitude potensial EKG. Proses depolarisasi berlangsung lebih cepat dr Repolarisasi sehingga amplitude dipole depolarisasi lebih tinggi dari amplitude dipole repolarisasi.

e. Letak electrode terhadap daerah yang aktif :

Ririh_dr

- Pada pencatatan bipolar : amplitude dr perbedaan potensial ke 2 elektrode tergantung proyeksi poros (as) listrik dr dipole utama dr jantung pd garis lurus yg menghubungkan ke 2 elektrode tersebut.

- Pada pencatatan unipolar : satu electrode dibuat indifferent, maka besar amplitude potensial yg tercatat pd electrode yg lain tergantung pada : Besar sudut ujung kerucut dengan electrode tersebut sbgai puncaknya, sdngkan alasnya

daerah perbatasan antara yg aktif dengan yg tidak aktif. Tahanan jenis dari volume konduktor Besarnya potensial yang terjadi

2. ELEKTRO KARDIOGRAFI LEAD (sadapan pada elektrokardiografi) Lead (sadapan) : gambaran spesifik dari tiap pasang elektrocardiografi yang dihubungkan dengan 2 titik pd

tubuh Macam lead yang sering digunakan :

a. Tiga Lead Standart- Einthoven (bapak EKG thun 1913 : menerangkan bahwa dipole jantung dapat digambarkan pd bidang

frontal yg melalui jantung dan seolah-olah terletak dipusat segitiga sama sisi, dmna dua sudut terletak sama tinggi diatas dan puncak ada dibawah.

- Dua sudut yg terletak di atas : menunjukkan titk-titiknya pada ke2 lengan yg dihubungkan scara listrik ke volume konduktor sekitar jantung.

- Puncak bawah : menunjukkan titik penghubung listrik dengan kaki kiri.- Menurut perjanjian international,3 lead standart :

Lead I : dimana pool negative (terminal negative) dari elektrokardiografi dihubungkan dengan Pergelangan Tangan Kanan dan pool positif dihubungkan ke Pergelangan Tangan Kiri

Lead II : dimana terminal negative dari elektrokardiograf dihubungkan dengan Pergelangan Tangan Kanan dan terminal positif dihubungkan ke Pergelangan Kaki Kiri

Lead III : terminal negative dihubungkan dengan pergelangan Tangan Kiri dan terminal positif dengan Pergelangan Kaki Kiri

- Pada jantung normal : 3 lead tersebut sebagian besar dari defeksi gavanometris pda elektrokardiograf menuju keatas dan sangat mirip satu sama lain, dimana gelombang P dan T positif,dan sebagian besar porposi QRS kompleks positif pula.

b. Lead Dada : Lead Precordial (praecordial Leads)- Electrode dihubungkan dengan terminal positif pada elektrokardiograf, dan electrode negative

(electrode indifferens ) biasanya dihubungkan melalui tahanan listrik pada lengan kanan.- Lengan kiri dan kaki kiri bersama- sama. Pada electrode indifferens dibuat selalu berpotensial nol (0)- Inipolar lead : Pemasangan lead hanya dengan satu elektrokardiograf yang aktif- 6 macam chost lead (precordial leads), yaitu :

V1 = pemasangan electrode positif pada spatium intercostae 4 di kanan sternum. V2 = s.i.c4 sebelah kiri sternum V3 = antara V2 dan V4 V4 = s.i.c5 pada lenea medioclavicularis V5 = s.i.c5 pada linea axillaris anterior V6 = s.i.c5 pada linea axillaris medialis

- Gambaran QRS kompleks jantung normal pada pembacaan V1 dan V2 : negative (defleksi ke bawah), sebab letak electrode dekat dengan baris jantung, yang bersifat electrode negative pada depolarisasi ventrikel.

- Gambaran QRS kompleks jantung normal pada pembacaan V4,V5,V6 : menuju ke atas sebab letak pemasangan electrode disini lebih dekat dengan apex jantung, dimana merupakan pihak electrode positif selama depolarisasi

c. Sadapan unipolar = augmented Unipolar Lead- Pada pencatatan 2 anggota dihubungkan dengan terminal tahanan listrik negative daripada

elektrokardiograf, anggota ke 3dihubungkan dengan terminal tahanan listrik positif. Sehingga terdapat 3 macam leads : aVr = bila terminal positif dihubungkan dengan lengan kanan aVt = bila terminal positif pada lengan kiri

Ririh_dr

aVf = bila terminal positif pada kaki kiri- hasil elektrokardiogram normal = three standart leads, kecuali pada aVr gambaran Nampak terbalik

untuk menjelaskan bentuk-bentuk elektrokardiogram perlu diketahui penyebaran Konduksi dari Impuls jantung.

Depolarisasi mulai di Nodus SA menyebar secara rader melalui Atria dan berakhir pada Nodus AV = depolarisasi atria memakan waktu 0,1 detik.

Konduksi dalam nodus AV lambat,keterlambatan kira2 0,1 detik sebelum exitasi menyebar dari puncak septum, gelombang depolarisasi berjalan cepat melalui Serabut Purkinye ke semua bagian ventrikel dalam 0,08-0,1 detik

Depolarisasi otot ventrikel mulai (bergerak pertama kali) pada kiri dari septum interventrikularis → ke sebelah kanan bagian tengah septum → menurun melalui septum → ke jurusan apex jantung → kembali ke tap lagi dibawah endokardium sampai ke sulkus atrio ventrikularis → menyebar melalui otot jantung ke permukaan jantung.(bagian terakhir) bagian posteriobasal dari ventrikel kiri, sekitar pangkal a.pulmonalis dan bagian teratas dari septum atrio ventrikularis.

Gelombang- Gelombang P : suatu defleksi/penyimpanan yang disebabkan oleh proses depolarisasi atrium- P-R interval : atau lebih teliti disebut : P-Q interval, diukur dari permulaan timbulnya gelombang P sampai

permukaan QRS komplek. Menunjukkan lamanya konduksi atrio ventrikuler dimana termasuk pula waktu yang diperlukan untuk

depolarisasi atrium dan bagian awal dan repolarisasi atrium. Repolarisai atrium bagian akhir terjadi bersamaan waktunya dengan depolarisasi ventrikuler Nilai P-R interval = 0,12-0,20 second / rata-rata 0,16 second

- QS-interval : diukur dari permulaan Q ( kalau Q tidak jelas maka dr permulaan R) sampai akhir S Menunjukkan waktu depolarisasi dari ventrikel Waktu = 0,08-0,10 second

- QT-interval : diukur dari gelombang Q sampai dengan gelombang T Menggambarkan lamanya listrik pada saat systole ventrikel (duration of electrical systole) atau

depolarisasi ventrikel dan repolarisasinya. Waktu = antara 0,40-0,43/ pada pria tidak lebih dari 0,42 dan pada wanita tidak lebih dari 0,43 second

- Gelombang T : suatu defleksi / penyimpangan yang dihasilkan oleh repolarisai ventrikel.- Gelombang U : biasanya mengikuti gelombang T.dihasilkan oleh proses yang belum diketahui.

Bentuk EKG tergantung tempat elektrodenya. Potensial aksi tercatat : < potensial yang sebenarnya terjadi pada sel jantung, karna letak EKG cukup jauh dari

jantung. Untuk membaca intrepretasi EKG, paling sedikit harus punya data :

- Umur penderita : bentuk EKG normal pada bayi dan anak-anak berbeda dengan EKG normal orang dewasa- Tinggi, berat dan bentuk badan : orang gemuk dd dada tebal,amplitude semua kompleks EKG lebih kecil,

sebab VOltase berbanding terbalik dengan kuadrat jarak electrode dengan sel otot jantung- Tekanan darah dan keadaan umum penderita : penting apakah peningkatan voltase pada komplek

ventrikel kiri ada hubungannya dengan kemungkinan hipertrofi dan delarasi ventrikel kiri.- Penyakit paru-paru pada penderita : posisi jantung, voltase komplek EKG dapat dipengaruhi adanya

empisema pulmonum berat, pleural effusion- Penggunaan obat digitalis dan derivatnya : sangat mempengaruhi EKG, missal : diperlukan EKG yg bebas dr

efek digitalis, perlu dihentikan sekurang-kurangnya 3 minggu dari obat digitalis tersebut. Elektrokardiogram sebaiknya memenuhi beberapa syarat untuk tidak menyukarkan interpretasi, penting

adalah :- Tidak ada interfensi listrik yg mengakibatkan trilling pd rekaman- Standardization setinggi 0 mV- Rekaman EKG cukup panjang hingga tidak ada kelainan-kelainan EKG yang dilalaikan

Hal yang perlu diperhatikan dalam gambaran EKG,sbb :a. Menghitung frekuensi Jantung :

Jika irama jantung teratur :- 1500 dibagi jumlah kotak kecil antara R-R interval atau P-P interval- 60 dibagi jumlah waktu dalam detik antara R-R interval atau P-P interval

Jika irama jantung tidak teratur :

Ririh_dr

- Sejumlah R-R interval dibagi jumlah kotak dari sejumlah R-R interval dikalikan 1500b. Irama jantung

Keadaan normal impuls kontraksi jantung berasal dari Nodus Sinioauricularis dgn melewati serabut otot atrium impuls diteruskan ke Nodus Ventrikularis → melalui berkas HIS cabang HIS kiri dan kanan jaringan purkinje → serabut otot ventrikel.Nodus Sinioauricularis : sebagai PaceMaker, apabila nodus ini terganggu maka fungsi pace maker diambil pace maker lain. (jika nodus sinioauricularis aktif, pacemaker lainnya tidak aktif)

Irama Jantung : IRAMA SINUS bila ditimbulkan oleh impuls nodus auricularis sebagai pace maker. IRAMA EKTROPIK : jika irama jantung ditimbulkan oleh impuls yang berasal dari pacemaker diluar sinus

sinoauricularis. Frek.jantung orang dewasa : 60-100x/menit, teratur, tiap gelombang P diikuti QRS kompleks normal →

irama sinus (irama normal) SINUS TAKHIKARDIA : irama sinus dimana frekuensi >100 denyutan/menit, pada anak-anak

>120x/menit, pada bayi >150x/menit. SINUS BRADIKARDIA : frek.jantung <60 denyutan/menit Perubahan ringan dari panjang siklus masih dianggap irama sinus normal. SINUS ARITMIA : variasi siklus paling panjang dan paling pendek melebihi 0,12detik,

PHASIC CINUS ARITMIA (respiratory sinus aritmia) : dipengaruhi oleh pernafasan yaitu bertambah lambat pada ekspirasi dan bertambah cepat pada inspirasi.

NON PHASIC SINUS ARITMIA : tidak ada hubungannya dengan pernafasan Kedua bentuk ini : Todus Vagus Meninggi

c. Gelombang PTerjadinya akibat depolarisasi artrium menyebar secara radial dari nodus aurikularis ke nodus ventrikularis (atrium conduction time). Gelombang P normal memenuhi criteria : Panjang gelombang tidak lebih dari 0,11 detik Tinggi / amplitude tidak lebih dari 2,5 mm Biasanya ke atas (positif) pada Lead I,II,aVf dan V3-V6 Biasanya inverted (negative) pada aVr sering pula pada V1 dan kadang V2 Mungkin ke atas difasik daftar atau interved pada Lead III dan aVL

d. P-R interval :Menunjukkan atrio-ventrikuler conduction time, termasuk normal “delay of excition” ± 0,07 sec pada nodus atrioventrikularis. Diukur dari permulaan gelombang P sampai permulaan QRS kompleks Waktu interval 0,12-0,20 detik pada frek.jantung 70-90/menit Delay of excition pada nodus atrio-ventrikularis (keterlambatan transmisi) impuls,biasanya bersifat iso

elektrik, dan dinamakan P-R,segmen, diukur akhir gelombang P sampai permulaan QRS kompleks (0.07 sec)

e. QRS KOMPLEKSMenunjukkan depolarisasi ventrikel jantung. Yang harus diperhatikan pada QRS kompleks adalah : QRS interval : menunjukkan waktu depolarisasi ventrikel (total Ventrikular depolarization time).

- Diukur dari permulaan Q (atau R bila Q tak tampak) sampai akhir S- Waktu terpanjang : 0,10 second, kadang pada V2 dan V3 sampai 0,11 second

V.A.T : ventricular Activation Time :- Atau disebut intrasic defleksion : waktu yang diperlukan bagi impuls melintasi myocardium atau dari

endokardium sampai ke epicardium.- Diukur dari awal Q sampai puncak dari R.V.A.T tidak boleh >0,03 detik pada V1 dan V2 dan tidak

boleh >0,5 pada V5 dan V6 Posisi jantung :

- Posisi jantung dalam elektrokardiografi : posisi listrik dari jantung pada waktu berkontraksi dan bukannya dalam arti posisi anatomis dengan pencatatan EKG mengetahui posisi jantung terhadap rongga dada, posisi listrik jantung dianggap akibat perputaran pada 3 aksis, yaitu :1) Perputaran pada anero posterior aksis : menyebabkan jantung bergerak/ berubah pada frontal

plane2) Perputaran pada long axis : menyebabkan jantung berubah horizontal plane3) Perputaran pada transversal aksis : menyebabkan jantung bergerak pada segitiga plane

Ririh_dr

- Penjelasan 3 aksis :Ad 1) perputaran pada antero posterior aksis :

a) Posisi vertical :aV1 mirip dengan V1 dan V2aVf mirip dengan V5 dan V6aksis deviation : +75 sampai 110 derajat

b) Posisi semi vertical :aVf mirip dengan V5 dan V6defleksi QRS pada aV1 kecilaksis deviation : + 45 sampai 75 derajat

c) Posisi intermediate :aVL dan aVf kompleks ventrikelnya bentuk dan besarnya mirip V5 dan V6aksis deviation : -15 sampai +45 derajat

d) Posisi semi horizontal :aVL mirip V5 dan V6defleksi QRS pada aVf kecilaksis deviation : -15 sampai +15 derajat

e) Posisi yang tidak dapat ditentukan :(intermediate position ) hubungan QRS kompleks pada extremitas lead dengan chest lead tidak jelas.

Ad 2) perputaran pada long aksis :a) Arah jarum jam (“clock wise rotation”)

- Arah perputaran dilihat dari bawah diagram kea rah cranial- Pada keadaan ini ventrikel kanan terletak lebih ke depan sedang ventrikel kiri lebih

kebelakang.- Dapat dilihat pada precordial lead dengan memperhatikan trasitional zone, dimana

keadaan normal terletak pada V3 dan V4 (trasitional zone = R/S = 1/1)- Pada clock wise rotation trasitional zone lebih ke kiri, yaitu pada V5 dan V6

b) Berlawanan arah jarum jam (“counter clock wise rotation”)- Pada keadaan ini ventrikel kiri lebih terletak ke depan, ventrikel kanan lebih kebelakang- Nampak trasitional zona pindah kekanan, yaitu V1 dan atay V2

Ad 3) perputaran pada transversal aksis :Menyebabkan apex jantung berputar kedepan atau ke belakang.a) Perputaran ke depan (anterior) tampak QRS kompleks yg sama dengan V1 pada aVLb) Perputaran ke belakang (posterior) tampak QRS kompleks yang sama dengan V1 dan aVfc) Bentuk QRS kompleks : bagian dari QRS kompleks :

- Gel. Q (q) : defleksi ke bawah yang pertama diikuti oleh defleksi ke atas- Gel. R (r) : defleksi pertama ke atas yg didahului atau tidak didahului oleh gelombang Q- Gel. S (s) : deflekdi ke bawah sesudah R- Gel. R’ (r’) : defleksi ke atas yang ke dua- Gel. S’ (s’) : defleksi ke bawah sesudah R’

Keterangan :Huruf besar (Q,R,S) : menunjukkan gel. Yg relative besar, yaitu >5 mmHuruf kecil (q,r,s) : menunjukkan gel.yg relative kecil, yaitu < 5 mm

3. Q- T INTERVAL Q- T interval menunjukkan : waktu yang dibutuhkan untuk depolarisasi dan repolarisasi ventrikel ( the

duration of electrical systole ) Diukur dari : awal QRS kompleks sampai akhir gelombang T Q – T interval berubah-ubah tergantung frekuensi jantung, jadi harus dikoreksi (Q- Tc) menggunakan

NORMOGRAM yg memberikan Q-Tc untuk frekuensi jantung 60 x/menit Q – Tc normal laki2 : tidak boleh > 0,42 dan wanita : tidak boleh > 0,45 detik ( dr.R. Mohammad Saleh

mengatakan : 0,35-0,44 detik )4. S – T SEGMENT : DISEBUT JUGA Rs-T SEGMENT

Pengukuran waktu dari akhir QRS kompleks sampai awal gelombang T

Ririh_dr

Menunjukkan waktu dimana kedua ventrikel dalam keadaan aktif (excited state) sebelum dimulai repolarisasi

Titik yang menunjukkan dimana QRS kompleks berakhir dan S-T segment mulai ditandai dengan huruf J (RS-T junction )

S – T segment sampai +2 mm pada precordial lead (dr.R.Muhammad Saleh menyebutkan : 1 mm diatas atau di bawah garis) dasar dianggap normal.

Panjang S-T segment antara 0,05 -0,15 detik ( ST interval)5. GELOMBANG T

Ialah suatu defleksi yg dihasilkan proses repolarisasi ventrikel jantung Panjang gelombang T : 0,109 – 0,25 detik Pada EKG normalgelombang T sbb :

- Positif di I dan II, mendatar, difasic atau negative di III- Negative di aVg : positif, negative , atau difasic pada aVL atau aVf- Negative di V1, positif di V2 sampai V6

6. GELOMBANG U Adalah defleksi yg positif, kecil setelah gelombang T sebelum gelombang P Arti gelombang belum jelas Juga dinamakan AFTER POTENSIAL Gelombang u negative slalu abnormal

7. KELAINAN YANG DIDAPATKAN (LIST OF ABNORMALITIES) Missal : P mitrale, AV block tingkat I, LAD, LVH, RVH, atrium fibrilasi, RBBB

8. KESIMPULAN EKG : menggunakan istilah : EKG normal EKG masih dalam batas-batas normal Borderline EKG (sebutkan hal yg mungkin kelainan) EKG yang abnormal khas / diagnostic untuk…… EKG abnormal suggestif (mungkin) merupakan tanda- tanda ……. EKG abnormal konsisten (sesuai) dengan tanda-tanda…… EKG abnormal tapi tidak spesifik ( sebutkan hal yg tidak nrmal)

9. KETERANGAN TAMBAHAN Disarankan satu seri EKG lain Disarankan tambahan pemeriksaan lead lain Disarankan EKG dengn test latihan Buatlah lead III dgn inspirasi dan ekspirasi yg dalam

ALAT YANG DIGUNAKAN : 1 set EKG Pasta EKG Kapas dan alcohol

CARA KERJA :Probandus tidur terlentang dengan tenang dan bagian badan / dada terbuka → catat data nama, umur, jenis kelamin, TB,BB, tekanan darah → bag. Yg dipasang electrode dibersihkan dgn kapas berakohol → electrode di beri pasta, dipasang ditempat masing-masing → hidupkan EKG ( adakah intervensi listrik?) → jika tidak ada interverensi ( dan jarum di tengah / sentral) buatlah tanda standarisasi → jalankan rekaman mulai dari L1 dn sterusnya → buat laporan

Ririh_dr