JURNAL

Faringitis Streptokokus

Michael R. Wessels, M.D.

KASUS

Anak perempuan usia 10 tahun datang dengan nyeri tenggorok dan demam sejak

kemarin. Pasien tampak sakit dan kulit kemerahan.

Pemeriksaan fisik : suhu axilla 39˚C, pembesaran dan nyeri pada limfonodi

servikal anterior, kemerahan dan eksudat putih kekuningan tonsil dan faring

posterior

Hasil rapid antigen-detection test dari swab tenggorok positif. Bagaimana

seharusnya pasien dievaluasi dan diterapi?

PROBLEM KLINIS

Nyeri tenggorok adalah gejala yang paling sering muncul pada kasus faringitis.

Faringitis akut dengan total 1,3% kasus datang ke pusat kesehatan di US dengan

perkiraan 15 juta pasien pada tahun 2006. Streptococcus pyogenes merupakan penyebab

5-15% kasus faringitis pada dewasa dan 20-30% kasus pada anak-anak dan sering terjadi

pada usia 5-15 tahun. Di negara 4 musim kasus ini sering terjadi saat musim dingin dan

awal musim semi. Faringitis streptokokus dapat menjadi sumber terjadinya GNAPS dan

DRA.

DRA jarang terjadi di negara maju tetapi di negara berkembang infeksi ini

menjadi penyebab terjadinya penyakit jantung didapat seperti di Sahara, India dan

beberapa bagian di Australia.

BUKTI DAN STRATEGI

Evaluasi

Onset faringitis streptokokus sering terjadi secara mendadak. Gejala meliputi

demam, menggigil, malaise, nyeri kepala sedangkan pada anak –anak sering disertai nyeri

perut, mual dan muntah. Kadang- kadang faringitis streptokokus diikuti “demam merah”

yaitu tampak papul kemerahan pada wajah dan lipatan kulit dan menghitam selama tahap

convalescene.

Batuk, coryza, dan konjungtivitis bukan merupakan gejala khas faringitis

streptokokus dan jika ada biasa disebabkan oleh infeksi virus. Nyeri tenggorokan

bisa berat, dan sering lebih buruk pada satu sisi. Namun, rasa sakit yang parah

unilateral atau ketidakmampuan untuk menelan harus meningkatkan kekhawatiran

tentang komplikasi supuratif lokal seperti peritonsil atau abses retrofaringeal,

terutama jika gejala ini timbul atau kemajuan beberapa hari ke penyakit.

Sistem skoring klinik telah dikembangkan untuk memprediksi terjadinya

infeksi streptokokus pada anak dan dewasa dengan gejala utama nyeri tenggorok.

Sistem Skoring Klinik dan Kemungkinan dari Faringitis Streptokokus Grup A dengan

Hasil Kultur Tenggorok Positif

Kriteria Poin

Demam (temperatur >38˚C) 1

Tidak ada batuk 1

Kelenjar getah bening membengkak atau kelenjar getah

bening yang nyeri bila disentuh

1

Pus (nanah) atau pembengkakan tonsil (amandel) 1

Usia

3 sampai < 15 tahun 1

15 sampai <45 tahun 0

≥ 45 tahun -1

Keterangan

skor 0 = risiko 1-2,5%

skor 1 = risiko 5-10%

skor 2 = risiko 11-17%

skor 3 = risiko 28-35%

skor ≥ 4 = risiko 51-53%

Catatan :

kultur atau rapid antigen detection test tidak diindikasikan pada pasien dengan

skor 1 atau skor 0 pada daftar kolom di atas.

Etiologi Faringitis Akut

Organisme Manifestasi klinik

Virus

Rhinovirus Common cold

Coronavirus Common cold

Adenovirus Demam faringokonjungtivitis

Influenza virus Influenza

Parainfluenza virus Batuk

Coxsackievirus Herpangina

Herpes simpleks virus Gingivostomatitis

Epstein Barr virus Mononukleosis

Cytomegalovirus Mononucleosis like syndrome

Human immunodeficiency virus Sindrom infeksi akut

Bakteri

Streptococcus Grup A Faringitis

Streptococcus Grup C dan Grup G Faringitis

Mixed anaerobes Vincent’s angina

Fusobacterium necrophorum Lemierre’s syndrome

Arcanobacterium haemolyticum Faringitis

Neisseria gonorrhoeae Faringitis

Treponema pallidum Sifilis sekunder

Francisella tularensis Tularemia faringeal

Corynebacterium diphteriae Difteri

Yersinia enterocolitica Faringitis, enterocolitis

Yersinia pestis Plague

Mycoplasma pneumoniae Bronkitis, pneumonia

Chlamydophilapneumoniae Bronkitis, pneumonia

Chlamydophila psittaci psittacosis

TES LABORATORIUM

Kultur atau rapid antigen detection test merupakan tes yang spesifik untuk

mendeteksi organisme.

Swab diambil pada faring posterior dan tonsil meningkatkan sensitivitas dari

kedua tes tersebut.

Karena hasil kultur membutuhkan waktu > 2 hari, RADT dikembangkan untuk

mendeteksi S.pyogenes dalam hitungan menit.

Spesifisitas dari RADT adalah 95% tetapi memiliki tingkat sensitifitas lebih

rendah dibandingkan kultur. Kultur dilakukan jika hasil RADT negatif.

ANTIBIOTIKA UNTUK TERAPI

Studi yang dilakukan pada tahun 1950 an menunjukkan terapi antibiotika

mengurangi insidensi terjadinya DRA. Meta analisis yang dilakukan (6702 pasien)

menunjukkan regimen IM penisilin mengurangi insidensi DRA sebesar 80% jika

dibandingkan dengan tanpa antibiotika.

Tanpa terapi, faringitis streptokokus menyebabkan terjadinya persistensi kultur

yang positif selama 6 minggu pada 50% pasien. Pemberian antibiotika memberikan hasil

kultur negatif dalam 24 jam pertama pada 80% pasien. Terapi ini direkomendasikan pada

anak dengan infeksi streptokokus untuk 24 jam pertama sebelum kembali ke sekolah.

Terapi antibiotik juga mengurangi durasi gejala streptokokus. Dalam uji

coba terkontrol, tingkat demam dan sakit tenggorokan adalah rendah pada 24 jam

antara pasien yang diobati dengan antibiotik dibandingkan antara pasien yang

menerima placebo.

PENDEKATAN UNTUK DIAGNOSIS DAN TERAPI

Pada 1950an dan 1960an alasan mendasar penggunaan antibiotika sebagai

terapi adalah untuk mencegah terjadinya DRA. Walapun di beberapa negara insiden DRA

telah menurun, munculnya pertanyaan tentang pendekatan diagnosis dan terapi untuk

faringitis streptokokus masih menjadi topik yang diperbincangkan. Pada konteks ini,

keputusan tentang strategi yang digunakan dalam pendekatan diagnosis dan terapi telah

dibandingkan keefektivannya. Ditetapkan 4 strategi yang paling efektif untuk menangani

komplikasi faringitis streptococus yaitu terapi semua pasien dengan gejala, hanya RADT,

hanya kultur, RADT +kultur. Pada Faringitis streptokokus, RADT+kultur menjadi tes

paling efektif.

Penjelasan yang diusulkan untuk tingkat berbagai kesembuhan

bakteriologis terkait dengan pengobatan penisilin adalah variasi dalam proporsi S.

pyogenes dalam, studi populations.

Penisilin adalah kurang efektif dibandingkan sefalosporin atau

klindamisin dalam pemberantasan karier asimtomatik S. pyogenes. Dengan

demikian, dimasukkannya proporsi yang lebih besar dari karier yang akan

menghasilkan tingkat kesembuhan bakteriologis lebih rendah. Dalam satu uji coba

secara acak membandingkan sefadroksil dengan penisilin di anak anak dengan

tenggorokan positif atau tes RADT , tingkat keseluruhan bakteriologis obat adalah

94% dan 86%, masing-masing (P <0,01)

Namun, di antara pasien diklasifikasikan secara klinis (menjadi kedepan analisis

hasil bakteriologis) sebagai cenderung memiliki streptokokus faringitis (yaitu,

orang-orang dengan limfadenopati servikal le, tonsil eksudat, atau tonsil petechiae

dan tidak ada batuk, kongesti hidung, atau diare), ada tidak ada peningkatan

signifikan di tingkat kesembuhan antara kedua rejimen pengobatan. Sebaliknya, di

antara pasien yang secara klinis sebagai karier, tingkat kesembuhan bakteriologis

adalah 95% pada kelompok sefadroksil dan hanya 73% pada kelompok penisilin.

Beberapa penjelasan telah diusulkan untuk kadang-kadang kegagalan pengobatan

penisilin, namun data yang kurang untuk memberikan dukungan bagi mereka.

Mekanisme potensial termasuk degradasi lokal penisilin oleh betalaktamase

diproduksi oleh flora tenggorokan lainnya dan efek penghambatan penisilin pada

flora yang patologis. Tidak terdapat bukti bahwa S. pyogenes telah menjadi lebih

resisten terhadap penisilin.

FOLLOW-UP SETELAH TERAPI

Kultur ulang tidak direkomendasikan setelah terapi diberikan pada faringitis

streptokokus tanpa komplikasi. Terapi dapat gagal dikarenakan pasien adalah karier yang

mengalami kasus faringitis berulang disebabkan oleh organisme lain. Pada kasus ini

RADT , kultur atau keduanya harus di cek ulang jika gejala masih tetap ada setelah terapi

diberikan lalu dicek ulang. Jika hasil (+) hal tersebut merupakan indikasi dilakukan

terapi ulang.

Rekomendasi Regimen Terapi untuk Faringitis Streptokokus Grup A

Drug Dosis,Rute, dan Durasi Penjelasan

Penicillin V pasien BB <27 kg : 250 mg oral

2-3x/hari selama 10 hari; pasien BB

≥27 kg: 500 mg 2-3x/hari selama 10

hari

Spektrum sempit, harga

terjangkau, sering

digunakan

Benzathine

penicillin G

Pasien BB<27 kg : 600.000 units IM

(single dose); pasien≥27 kg : 1.2 juta

units IM (single dose)

Bukti terbaik untuk

mencegah DRA

amoxicillin 20 mg/kg/dose oral 2x/hari max 500

mg/dose selama 10 hari atau 50 mg/kg

oral 1x/hari max 1 gr/hari selama 10

hari

Suspensi oral

Alternatif untuk Pasien dengan Alergi Penicillin

Cephalexin 20 mg/kg/dose oral 2x/hari max 500

mg/dose selama 10 hari

Cephalosporin

diterima sebagai

obat alternatif

untuk pasien

yang tidak

memiliki riwayat

hipersensitivitas

terhadap

penicillin;

generasi pertama

dipilih karena

spektrum sempit

dan harga

terjangkau

Cefadroxil 30 mg/kg oral 1x/hari max 1 gr

sehari selama 10 hari

Azithromycin 12 mg/kg oral 1x/hari max 500

mg/dose selama 5 hari

FDA menyetujui

penggunaan

untuk 5 hari

terapi

clindamycin 7 mg/kg/dose oral 3x/hari max 300

mg/dose selama 10 hari

Suspensi oral

memiliki rasa

yang tidak

menyenangkan

GUIDELINES

Rekomendasi untuk evaluasi dan terapi faringitis streptokokus telah

dipublikasikan oleh ACP(America College of Physicians), AAFP(American Academy of

Family Physicians), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines

menampilkan 3 strategi alternatif untuk penderita dewasa dengan 2 atau lebih gejala

klinik yang disebutkan sebelumnya.

Strategi Alternatif

Pertama : mengobati pasien dengan RADT (+)

Kedua : mengobati pasien dengan 4 tanda klinis tanpa dilakukan tes

atau pasien dengan 2 atau 3 Tanda klinis dan RADT (+)

Ketiga : mengobati pasien dengan 3 sampai 4 gejala klinis tanpa tes

Semua guidelines merekomendasikan penicillin oral atau IM sebagai terapi

pilihan. Jika terdapat alergi terhadap penicillin diberikan eritromisin. AHA

merekomendasikan cephalosporin generasi 1 pada pasien yang tidak memiliki

hipersentivitas terhadap beta laktam. Selain itu dapat digunakan klindamisin,

azithromycin atau clarithromycin untuk alternatif terapi.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pasien dengan tanda dan gejala faringitis streptokokus dapat ditegakkan dengan

kultur atau (RADT+ kultur) jika ternyata RADT (-). Penicillin adalah pilihan terapi yang

sering digunakan atau golongan cephalosprin generasi I alternatif yang dapat diterima

pada pasien tanpa reaksi hipersensitivitas pada golongan beta laktam. Pasien dengan

RADT (+), kultur tenggorok tidak diperlukan untuk diagnosis. Direkomendasikan

penggunaan ibuprofen dan acetaminophen untuk meringankan gejala dan dapat

diberikan bersama dengan penicillin.