Page 1BAB61Farmakologi DermatologicDirk B. Robertson, MD & Howard I. Maibach, MD!"DI #A"Seorang wanita 22 tahun datang dengan keluhan dari memburuknya psoriasis. Dia memiliki riwayat keluarga yang kuat dari penyakit dan telah memilikilesi pada kulit kepala dan siku selama beberapa tahun. Dia baru-baru mencatat lesi baru berkembang pada lututnya dan telapak kakinya.Dia telah menggunakan topikal over-the-counter krim hidrokortison tetapi mengakui bahwa pengobatan ini tampaknya tidak membantu. ApaPilihan terapi yang tersedia untuk pengobatan penyakit kronis ini?Penyakit kulit menawarkan kesempatan khusus untuk dokter. Secara khusus, rute pemberian topikal terutama cocok untukpenyakit kulit, meskipun beberapa penyakit kulit merespon dengan baik atau lebih baik untuk obat diberikan secara sistemik.Prinsip armakokinetik umum yang mengatur penggunaan obat dioleskan pada kulit yang sama dengan mereka yang terlibat dalam rute lainnyaadministrasi !lihat Bab 1 dan 3 ". #eskipun sering digambarkan sebagai struktur tiga-lapis sederhana, kulit manusia adalah serangkaian komplekshambatan diusi ! Gambar 61-1 ". $uantisasi luks obat dan kendaraan narkoba melalui hambatan ini adalah dasar untukAnalisis armakokinetik terapi dermatologi, dan teknik untuk melakukan pengukuran tersebut meningkat pesat dalam %umlah dansensitivitas.Halaman 2Halaman 3$AMBAR 61%1 Skema diagram penyerapan perkutan. (Digambar ulang dari Orkin M, Maibach HI, Dahl MV: Dermatology.Appleton & 'ange, ())(."*ariabel utama yang menentukan respon armakologis obat diterapkan pada kulit meliputi+(. &ariasi Regional 'enetrasi obat( Sebagai contoh, skrotum, wa%ah, ketiak, dan kulit kepala yang %auh lebih permeabel dibandingkanlengan bawah dan mungkin membutuhkan lebih sedikit obat untuk eek setara.2. #onsentrasi gradien( Peningkatan gradien konsentrasi meningkatkan massa obat ditranser per satuan waktu, seperti dikasus diusi seluruh hambatan lainnya !lihat Bab 1 ". Dengan demikian, resistensi terhadap kortikosteroid topikal kadang-kadang dapat diatasi dengan penggunaankonsentrasi yang lebih tinggi dari obat.,. )adwal Dosis( $arena siat isik, kulit bertindak sebagai reservoir untuk banyak obat. Sebagai hasilnya, -paruh lokal-mungkin cukup lama untuk memungkinkan aplikasi sehari sekali obat dengan singkat sistemik paruh. Sebagai contoh, aplikasi sehari sekalikortikosteroid tampaknya hanya seeekti beberapa aplikasi dalam berbagai kondisi... #endaraan dan okl*si( Sebuah kendaraan yang tepat memaksimalkan kemampuan obat untuk menembus lapisan luar kulit. DiSelain itu, melalui siat isik mereka !membasahi atau pengeringan eek", kendaraan mungkin sendiri memiliki eek terapi yang penting./klusi !aplikasi dari bungkus plastik untuk menahan obat dan kendaraan di kontak dekat dengan kulit" sangat eekti dalammemaksimalkan eektivitas.R+A#I A!A ,+-$.BA!A- Dermatologic$ulit bereaksi terhadap banyak obat sistemik dengan berbagai tanggapan ge%ala-pembangkit. Selain itu, beberapa dermatologis/bat sendiri menyebabkan reaksi kulit. 0enis utama dari reaksi dirangkum dalam Tabel 61-1 .!AB+/ 61%1 reaksi kulit lokal untuk obat topikal.#+-DARAA- DermatologicHalaman 4/bat topikal biasanya terdiri dari bahan akti yang tergabung dalam kendaraan yang memasilitasi aplikasi kulit. Pentingpertimbangan dalam pemilihan kendaraan termasuk kelarutan 1at akti dalam kendaraan2 la%u pelepasan agen darikendaraan2 kemampuan kendaraan untuk melembabkan stratum korneum, sehinggameningkatkan penetrasi2 stabilitas agen terapeutik dalamkendaraan2 dan interaksi, kimia dan isik, kendaraan, stratum korneum, dan agen akti.3ergantung pada kendaraan, ormulasi dermatologi dapat diklasiikasikan sebagai tincture, dressing basah, lotion, gel, aerosol, bubuk,pasta, krim, busa, dan salep. $emampuan kendaraan untuk menghambat penguapan dari permukaan kulit meningkat dalam seri ini,men%adi setidaknya dalam tincture dan dressing basah dan terbesar dalam salep. Secara umum, peradangan akut dengan mengalir, vesiculation, dan pengerasan kulitadalah terbaik diobati dengan pengeringan persiapan seperti tincture, dressing basah, dan lotion, sedangkan peradangan kronis dengan 4erosis, scaling,dan likeniikasi yang terbaik diobati dengan persiapan pelumas lebih seperti krim dan salep. 3incture, lotion, gel, busa, danaerosol yang nyaman untuk aplikasi ke kulit kepala dan daerah berbulu. 5mulsi hilang-%enis krim dapat digunakan di daerah intertriginosatanpa menyebabkan maserasi.Agen pengemulsi memberikan homogen, persiapan stabil ketika campuran cairan bercampur seperti minyak dalam air krimdiperparah. 6eberapa pasien mengembangkan iritasi dari agen ini. #engganti persiapan yang tidak mengandung mereka atau menggunakan salah satumengandung konsentrasi rendah dapat mengatasi masalah.A$+- A-!IBA#!+RIP57S8APA9 A9386A$3578 topikalAgen antibakteri topikal mungkin berguna dalam mencegah ineksi pada luka bersih, dalam pengobatan awal penyakit kulit yang terineksi danluka, mengurangi kolonisasi nares oleh stailokokus, di ketiak bau badan, dan dalam pengelolaan acne vulgaris. 8tukhasiat antibiotik dalam aplikasi ini topikal tidak seragam. :armakologi umum dariobat antimikroba dibahas di6ab ., - ;( .6eberapa anti-ineksi topikal mengandung kortikosteroid selain antibiotik. 3idak ada bukti yang meyakinkan bahwa topikalkortikosteroid menghambat eek antibakteri antibiotik ketika dua digabungkan dalam persiapan yang sama. Dalam pengobatandermatosis ineksi sekunder, yang biasanya di%a%ah dengan streptokokus, stailokokus, atau keduanya, terapi kombinasi dapat membuktikanunggul terapi kortikosteroid sa%a. $ombinasi antibiotik kortikosteroid mungkin berguna dalam mengobati dermatitis popok, otitis eksterna,dan impetigini1ed eksim.Pemilihan antibiotik tertentu tergantung pada diagnosis dan, ketika, budaya yang sesuai in vitro dan sensitivitas studisampel klinis. Patogen yang diisolasi dari penyakit kulit yang paling terineksi adalah kelompok A al ini %uga akti terhadap P orbiculare tetapi tidak terhadap candida.3olnatate !Atate, 3inactin" tersedia sebagai krim, solusi, bubuk, atau bubuk aerosol untuk aplikasi dua kali sehari ke daerah-daerah yang terineksi.$ekambuhan setelah penghentian terapi yang umum, dan ineksi pada telapak tangan, telapak kaki, dan kuku biasanya tidak responsi terhadaptolnatate sa%a. Serbuk atau bubuk aerosol dapat digunakan kronis setelah perawatan awal pada pasien rentan terhadap tineaineksi. 3olnatate umumnya ditoleransi dengan baik dan %arang menyebabkan iritasi atau dermatitis kontak alergi.-istatin & AMF.!+RII- B9istatin dan amoterisin 6 yang berguna dalam terapi topikal C albicans ineksi tetapi tidak eekti terhadap dermatoit. 9istatin adalahterbatas terhadap pengobatan topikal ineksi kulit dan mukosa kandida karena spektrum sempit dan penyerapan diabaikan darisaluran pencernaan setelah pemberian oral. Amoterisin 6 memiliki spektrum yanglebih luas dan anti%amur digunakan secara intravena dalampengobatan banyak mikosis sistemik !lihat Bab 48 " Dan pada tingkat lebih rendah dalam pengobatan ineksi candida kulit.Dosis yang dian%urkan untuk persiapan topikal nistatin dalam mengobati paronychial dan kandidiasis intertriginosa adalah aplikasi duaatau tiga kali sehari. $andidiasis oral !thrush" diperlakukan dengan memegang ; ml !bayi, 2 m'" dari suspensi oral nistatin dalam mulut untukbeberapa menit empat kali sehari sebelum menelan. 3erapi alternati untuk thrush adalah untuk mempertahankan tablet vagina di mulut sampaiterlarut empat kali sehari. 6erulang atau perianal bandel, vagina, vulva, dan daerah popok kandidiasis dapat menanggapi nistatin oral,;-(@@@@@@ Gnit pada orang dewasa !(@@.@@@ unit pada anak-anak" empat kali sehari, di samping terapi lokal. $andidiasis vulvovaginal mungkindiperlakukan dengan memasukkan ( tablet vagina dua kali sehari selama (. hari, kemudian malam untuk tambahan (.-2( hari.Amoterisin 6 !:ungi1one" yang tersedia untuk penggunaan topikal dalam krim dan lotion bentuk. Dosis yang dian%urkan dalam pengobatanparonychial dan kandidiasis intertriginosa adalah aplikasi dua sampai empat kali setiap hari untuk daerah yang terkena.5ek samping yang berhubungan dengan oral nistatin termasuk mual ringan, diare, dan sesekali muntah. >angataplikasi yang menyebabkan iritasi, dan hipersensitivitas kontak alergi adalah sangat %arang. Amoterisin 6 topikal ditoleransi dengan baik danHalaman 8hanya kadang-kadang men%engkelkan lokal. /bat dapat menyebabkan pewarnaan kuning sementara kulit, terutama saat kendaraan krimdigunakan.A=59 A9380A#G7 '8SA9D+RI&A!IF a2ol /IA-Derivati a1ol saat ini tersedia untuk pengobatan oral kandida dan dermatoit ineksi termasuk lukona1ol !Dilucan" danitrakona1ol !Sporano4". Seperti dibahas dalam Bab 48 , 3urunan imida1ol bertindak dengan mempengaruhi permeabilitas membran selsel sensiti melalui perubahan dari biosintesis lipid, terutama sterol, dalam sel %amur.:lukona1ol dan itrakona1ol eekti dalam terapi ineksi kulit yang disebabkan oleh 5pidermophyton, #icrosporum, danspesies 3richophyton serta candida. Panu responsi terhadap kursus singkat dari a1oles oral.:lukona1ol %uga diserap setelah pemberian oral dengan plasma paruh ,@ %am. #engingat paruh pan%ang ini, setiap haridosis (@@ mg cukup untuk mengobati mucocutaneous candidiasis2 dosis alternati-hari yang cukup untuk ineksi dermatoit. 8tuplasma paruh itrakona1ol mirip dengan lukona1ol, dan konsentrasi terapi terdeteksi tetap di stratum korneumhingga 2A hari setelah penghentian terapi. 8trakona1ol eekti untuk pengobatan onikomikosis dalam dosis 2@@ mgharian diambil dengan makanan untuk memastikan penyerapan maksimum untuk ,bulan berturut-turut. 'aporan terbaru dari gagal %antung pada pasien yang menerimaitrakona1ol untuk onikomikosis telah mengakibatkan rekomendasi itu tidak diberikan untuk pengobatan onikomikosis pada pasien dengandisungsi ventrikel. Selain itu, evaluasi rutin ungsi hati dian%urkan untuk pasien yang menerima itrakona1ol untukonikomikosis.Administrasi a1oles lisan dengan mida1olam atau tria1olam telah mengakibatkan konsentrasi plasma meningkat dan dapat mempotensiasi danmemperpan%ang eek hipnotis dan obat penenang agen ini. Administrasi dengan >#=-CoA reductase inhibitors telah terbukti menyebabkanrisiko yang signiikan dari rhabdomyolysis. Oleh karena itu, administrasi azoles lisan dengan midazolam, triazolam, atau inhibitor !"#Co$merupakan kontraindikasi.$RI+.F"/&I-=riseoulvin eekti secara lisan terhadap ineksi dermatoit disebabkan oleh 5pidermophyton, #icrosporum, 3richophyton dan. 8nitidak eekti terhadap candida dan P orbiculare. #ekanisme griseoulvin tentang tindakan anti%amur tidak sepenuhnya dipahami, tetapi hanya aktiterhadap sel tumbuh.Setelah pemberian oral dari ( g griseoulvin microni1ed, obat dapat dideteksi di stratum korneum .-A %am kemudian.#engurangi ukuran partikel obat sangat meningkatkan penyerapan obat. :ormulasiyang mengandung ukuran partikel terkecildiberi label -ultramicroni1ed.- Gltramicroni1ed griseoulvin mencapai kadar plasma bioekuivalen dengan setengah dosis obat microni1ed. DiSelain itu, pelarut griseoulvin dalam polietilen glikol meningkatkan penyerapan lebih %auh. =riseoulvin microni1ed tersedia sebagai 2;@ mgdan ;@@ mg tablet, dan obat ultramicroni1ed tersedia (2; mg, (E; mg, 2;@ mg, dan,,@ mg tablet dan 2;@ mg kapsul.Dosis la1im dewasa dari microni1ed !-mikron-" berupa obat adalah ;@@ mg sehari dalam dosis tunggal atau dibagi dengan makanan2kadang-kadang, ( g B d diindikasikan dalam pengobatan ineksi bandel. Dosis anak adalah (@ mg B kg berat badan setiap hari di tunggalatau dibagi dosis dengan makanan. Sebuah suspensi oral yang tersedia untuk digunakan pada anak-anak.=riseoulvin paling eekti dalam mengobati ineksi tinea dari kulit kepala dan gundul !nonhairy" kulit. Secara umum, ineksi kulit kepalamenanggapi pengobatan pada .-E minggu, dan ineksi kulit gundul akan merespon dalam ,-. minggu. 8neksi dermatoita kukumerespon hanya untuk administrasi berkepan%angan griseoulvin. $uku dapat menanggapi E bulan terapi, sedangkan kuku cukupbandel untuk pengobatan dan mungkin memerlukan A-(A bulan terapi2 kambuh hampir selalu ter%adi.5ek samping terlihat dengan terapi griseoulvin termasuk sakit kepala, mual, muntah, diare, photosensitivity, neuritis perier, dankebingungan sesekali mental. =riseoulvin berasal dari cetakan Penicillium, dan sensitivitas silang dengan penisilin dapat ter%adi. 8nikontraindikasi pada pasien dengan poriria atau gagal hati atau mereka yang telah memiliki reaksi hipersensitivitas untuk itu di masa lalu. $eamanan dipasien hamil belum ditetapkan. 'eukopenia dan proteinuria kadang-kadang dilaporkan. /leh karena itu, pada pasienmen%alani terapi berkepan%angan, evaluasi rutin hati, gin%al, dan sistem hematopoietik disarankan. $umarin antikoagulanaktivitas dapat diubah oleh griseoulvin, dan dosis antikoagulan mungkin memerlukan penyesuaian.!erbina3ine3erbinaine !di%elaskan di atas" cukup eekti diberikan secara oral untuk pengobatan onikomikosis. Sediaan oral direkomendasikan adalah 2;@ mgsetiap hari selama E minggu untuk ineksi kuku dan (2 minggu untuk ineksi kuku. Pasien yang menerima terbinaine untuk onikomikosis harusdimonitor dengan evaluasi laboratorium berkala untuk kemungkinan disungsi hati.Halaman 9Anti7ir*s to'ikalAsiklo7ir, 7alasiklo7ir, 'enciclo7ir, & 3amsiklo7irAcyclovir, valacyclovir, penciclovir, dan amciclovir analog guanin sintetik denganaktivitas penghambatan terhadap anggotakeluarga virus herpes, termasuk %enis herpes simpleks ( dan 2. #ekanisme aksi mereka, indikasi, dan penggunaan dalam pengobatanineksi kulit dibahas dalam Bab 49 .Asiklovir topikal !Dovira4" tersedia sebagai ;? salep2 penciclovir topikal !Denavir", sebagai krim (? untuk pengobatan berulangherpes simpleks ineksi virus orolabial pada orang dewasa imunokompeten. 7eaksilokal merugikan asiklovir dan penciclovir mungkin termasukpruritus dan nyeri ringan dengan menyengat sementara atau terbakar.Im*nomod*latorImi8*imod8miFuimod tersedia sebagai krim ;? !Aldara" untuk pengobatan kelamin eksternal dan kutil perianal pada orang dewasa, actinic keratosis padawa%ah dan kulit kepala, dan biopsi terbukti primer karsinoma sel basal pada batang,leher, dan ekstremitas. Sebuah konsentrasi yang lebih rendah ,,H;?cream !Dyclara" yang tersedia untuk pengobatan wa%ah dan kulit kepala keratosis actinic. #ekanisme aksinya diduga terkait dengankemampuan imiFuimod untuk merangsang sel-sel mononuklear perier untuk melepaskan intereron ala dan merangsang makroag untuk memproduksiinterleukin-(, -E, dan -A, dan tumor necrosis actor-I !39:-I".8miFuimod harus diterapkan untuk %aringan kutil tiga kali per minggu dan meninggalkan pada kulit selama E-(@ %am sebelum mencuci o dengan ringansabun dan air. Pengobatan harus dilan%utkan sampai pemberantasan kutil dicapai, tetapi tidak untuk lebih dari total (E minggu.Pengobatan yang dian%urkan keratosis actinic terdiri dari aplikasi dua kali seminggu dari ;? krim pada daerah yang berdekatan$eterlibatan atau aplikasi malam dari ,,H;? krim. $rim dihapus setelah sekitar A %am dengan sabun lembut dan air.Pengobatan karsinoma sel basal superisial terdiri dari aplikasi lima kali per minggu untuk tumor, termasuk margin ( cm darikulit di sekitarnya, untuk kursus E minggu terapi.Penyerapan perkutan minimal, dengan kurang dari @,)? diserap setelah aplikasi dosis tunggal. 5ek samping terdiri darireaksi inlamasi lokal, termasuk pruritus, eritema, dan erosi dangkal.!acrolim*s & 'imekrolim*s3acrolimus !Protopic" dan pimecrolimus !5lidel" adalah imunosupresan macrolide yang telah terbukti manaat yang signiikan dalampengobatan dermatitis atopik. $edua agen menghambat aktivasi 3-limosit dan mencegah pelepasan sitokin inlamasi danmediator dari sel mast in vitro setelah stimulasi oleh kompleks antigen-8g5. 3acrolimus tersedia sebagai @,@,? dan @,(? salep, danpimekrolimus tersedia sebagai (? krim. $eduanya diindikasikan untuk %angka pendek dan terapi %angka pan%ang intermiten untuk ringan sampai sedangdermatitis atopik. 3acrolimus @,@,? salep dan pimecrolimus (? krim yang disetu%ui untuk digunakan pada anak-anak yang lebih dari 2 tahun,meskipun semua kekuatan yang disetu%ui untuk digunakan dewasa. Dosis yang dian%urkan dari kedua agen adalah aplikasi dua kali sehari untuk kulit yang terkena sampaikliring dicatat. /bat tidak harus digunakan dengan dressing oklusi. 5ek samping yang paling umum dari kedua obat adalah terbakarsensasi di daerah diterapkan yang meningkatkan dengan terus menggunakan. :DA telah menambahkan peringatan kotak hitam mengenai keamanan %angka pan%angtacrolimus topikal dan pimecrolimus karena data tumorigenicity hewan.+4!.,ARAI!I4ID+,ermetrinPermetrin adalah racun bagi Pediculus humanus, Pthirus pubis , dan Sarcoptes scabiei . $urang dari 2? dari dosis yang diterapkan diserapperkutan. /bat sisa berlan%ut hingga (@ hari aplikasi berikut. 7esistensi terhadap permetrin men%adi lebih luas.Disarankan bahwa permethrin (? krim bilas !9i4" diterapkan murni ke daerah yang terkena pediculosis selama (@ menit dankemudian dibilas dengan air hangat. Gntuk pengobatan kudis, satu aplikasi dari ;?krim !5limite, Acticin" diterapkan untuk tubuhdari leher ke bawah, kiri selama A-(. %am, dan kemudian dicuci o. 5ek samping terhadap permetrin termasuk pembakaran sementara, menyengat, danpruritus. Cross-sensitisasi untuk pyrethrins atau krisan telah diduga tetapi tidak cukup didokumentasikan.'inosadSpinosad !9atroba" suspensi disetu%ui untuk pengobatan topikal dari kutu kepala pada pasien usia . tahun dan lebih tua. Spinosad merupakan racun bagiP humanus tanpa penyerapan yang cukup dari aplikasi topikal. Disarankan bahwa suspensi @,)? diterapkan pada rambutHalaman 10dan kulit kepala selama (@ menit dan kemudian dibilas keluar. Sebuah pengobatan ulang dapat diterapkan ( minggu kemudian %ika kutu hidup yang hadir.I7ermectin8vermectin !Sklice" @,;? lotion disetu%ui untuk pengobatan kutu kepala pada pasien usia E bulan dan lebih tua. 8vermectin merupakan racun bagi Phumanus , mengakibatkan kelumpuhan dan kematian parasit. 'otion harus diterapkan pada rambut dan kulit kepala dan dibilas setelah (@menit. 8vermectin adalah untuk penggunaan tunggal sa%a dan tidak harus diulang tanpa rekomendasi dokter./indane 9he5achloroc0clohe5ane:8somer gamma dari he4achlorocyclohe4ane itu biasa disebut gamma ben1ena heksakhlorida, keliru, karena tidak ada cincin ben1ena adalahhadir dalam senyawa ini. Studi penyerapan perkutan menggunakan larutan lindane di aseton telah menun%ukkan bahwa hampir (@? dari dosisditerapkan lengan bawah diserap, untuk kemudian diekskresikan dalam urin selama; hari. Setelah penyerapan, lindane terkonsentrasidi %aringan lemak, termasuk otak.'indane tersedia sebagai sampo (? atau lotion. Gntuk pediculosis capitis atau pubis, ,@ m' sampo diterapkan untuk mengeringkan rambut di kulit kepalaatau area genital selama . menit dan kemudian dibilas. 3idak ada aplikasi tambahan diindikasikan kecuali kutu hidup yang hadir ( minggu setelahpengobatan. $emudian reapplication mungkin diperlukan.$ekhawatiran terbaru tentang toksisitas lindane telah mengubah pedoman pengobatan untuk penggunaannya di kudis2 rekomendasi saat inipanggilan untuk E@ aplikasi m' tunggal untuk seluruh tubuh dari leher ke bawah, kiri selama A-(2 %am, dan kemudian dicuci o. Pasien harusakan mundur hanya %ika tungau akti dapat dibuktikan, dan tidak pernah dalam waktu ( minggu dari pengobatan awal.$ekhawatiran tentang neurotoksisitas dan hematoto4icity telah mengakibatkan peringatan yang lindane harus digunakan dengan hati-hati pada bayi,anak-anak, dan wanita hamil. Arus GSA paket insert menyarankan bahwa itu tidak dapat digunakan sebagai skabisida pada bayi prematur danpada pasien dengan gangguan ke%ang dikenal. 8ritasi lokal dapat ter%adi, dan kontakdengan mata dan membran mukosa harusdihindari.4R.!AMI!.-Crotamiton, % -ethyl- o -crotonotoluidide, adalah skabisida dengan beberapa siat antipruritus. #ekanisme ker%anya tidak diketahui. Studi dipenyerapan perkutan telah mengungkapkan tingkat terdeteksi crotamiton dalam urin setelah aplikasi pada lengan bawah.Crotamiton !5ura4" tersedia sebagai krim (@? atau lotion. Pedoman menyarankan untuk panggilan pengobatan kudis untuk dua aplikasi keseluruh tubuh dari dagu ke bawah pada interval 2. %am, dengan mandi membersihkan .A %am setelah aplikasi terakhir. Crotamiton adalah eektiagen yang dapat digunakan sebagai alternati untuk lindane. Dermatitis kontak alergi dan iritasi primer dapat ter%adi, yang memerlukanpenghentian terapi. Aplikasi untuk kulit yang meradang atau mata atau selaput lendir harus dihindari."/F"RSulur memiliki se%arah pan%ang digunakan sebagai skabisida a. #eskipun tidak menyebabkan iritasi, ia memiliki bau yang tidak menyenangkan, yang pewarnaan, dan dengan demikian tidak menyenangkan untukmenggunakan. 8ni telah digantikan oleh lebih skabisida estetika dan eekti dalam beberapa tahun terakhir, tetapi tetap obat alternati yang mungkin untuk digunakan dalambayi dan ibu hamil. Perumusan biasa adalah ;? endapan belerang di petrolatum.Malathion#alathion adalah inhibitor cholinesterase organoosat yang dihidrolisis dan akti oleh carbo4ylesterases plasma %auh lebih cepat dimanusia dari pada serangga, sehingga memberikan keuntungan terapi dalam mengobati pediculosis !lihat Bab 7 ". #alathion tersedia sebagai@,;? lotion !/vide" yang harus diterapkan pada rambut saat kering2 .-E %am kemudian, rambut yang disisir untuk menghapus nits dan kutu.Ben2il alkohol6en1il alkohol !Glesia" tersedia sebagai ;? lotion untuk pengobatan kutu kepala pada pasien yang lebih tua dari E bulan. 'otion yang diterapkanrambut kering dan biarkan selama (@ menit sebelum dibilas dengan air. $arena obat ini tidak ovicidal, pengobatan harus diulang setelah Hhari. 8ritasi mata dan dermatitis kontak alergi telah dilaporkan.A$+- 6A-$ M+M,+-$AR"HI 'igmentasiH0dro8*inone, monoben2ona, & M+;"I-./Halaman 11>ydroFuinone, monoben1ona !6enoFuin, eter monoben1yl dari hydroFuinone", dan meFuinol !eter monomethyl dari hydroFuinone"digunakan untuk mengurangi hiperpigmentasi kulit. >ydroFuinone topikal dan meFuinol biasanya mengakibatkan keringanan sementara, sedangkanmonoben1ona menyebabkan depigmentasi ireversibel.#ekanisme ker%a senyawa ini tampaknya melibatkan penghambatan tirosinase en1im, sehingga mengganggubiosintesis melanin. Selain itu, monoben1ona mungkin beracun ke melanosit, yang mengakibatkan kerugian permanen sel-sel ini. 6eberapapenyerapan perkutan dari senyawa ini ter%adi, karena monoben1ona dapat menyebabkan hipopigmentasi di tempat yang %auh dariwilayah penerapan. $edua hydroFuinone dan monoben1ona dapat menyebabkan iritasi lokal. Dermatitis kontak alergi untuk senyawa ini dapatter%adi. $ombinasi resep dari hydroFuinone, luocinolone asetonid, dan asam retinoat !3ri-'uma" dan meFuinol dan asam retinoat!Solage" lebih eekti daripada komponen masing-masing.!RI.al ini diduga mengakibatkan pengusiran terbukakomedo dan transormasi komedo tertutup men%adi yang terbuka.Asam retinoat topikal diterapkan awalnya dalam konsentrasi yang cukup untuk menginduksi sedikit eritema dengan mengupas ringan. $onsentrasi ataurekuensi aplikasi dapat menurun %ika terlalu banyak ter%adi iritasi. Asam retinoat topikal harus diterapkan untuk kulit kering sa%a, dan perawatanharus diambil untuk menghindari kontak dengan sudut-sudut hidung, mata, mulut, dan selaput lendir. Selama pertama .-E minggu3erapi, komedo sebelumnya tidak %elas mungkin muncul dan memberikan kesan bahwa %erawat telah diperburuk oleh asam retinoat.9amun, dengan terapi lan%utan, lesi akan %elas, dan dalam A-(2 minggu perbaikan klinis yang optimal harus ter%adi. A-rilis waktunyaormulasi tretinoin yang mengandung mikroser !7etin-A #icro" memberikan obatdari waktu ke waktu dan mungkin kurang men%engkelkan bagi sensitipasien.5ek tretinoin pada keratinisasi dan deskuamasi menawarkan manaat bagi pasien dengan kulit yang rusak akibat. Penggunaan %angka pan%angtretinoin mempromosikan kulit sintesis kolagen, pembentukan pembuluh darah baru, dan penebalan epidermis, yang membantu mengurangi garis-garis halusdan keriput. $husus diormulasikan pelembab @,@;? cream !7enova, 7eissa" dipasarkan untuk tu%uan ini.5ek samping yang paling umum dari asam retinoat topikal eritema dan kekeringanyang ter%adi dalam beberapa minggu pertama penggunaan, tetapiini dapat diharapkan untuk menyelesaikan dengan terapi lan%utan. Penelitian pada hewan menun%ukkan bahwa obat ini dapat meningkatkan potensi tumorigenicradiasi ultraviolet. Dalam terang ini, pasien yang menggunakan asam retinoat harusdisarankan untuk menghindari atau meminimalkan paparan sinar matahari dan menggunakan pelindungtabir surya. Dermatitis kontak alergi terhadap asam retinoat topikal %arang.Ada'alene !Dierin" merupakan turunan dari asam naphthoic yang menyerupai asam retinoat dalam struktur dan eek. 8ni tersedia untuk sehari-hariaplikasi sebagai gel @,(?, krim, atau lotion dan @,,? gel. 3idak seperti tretinoin, adapalene adalah otokimia stabil dan menun%ukkan sedikit penurunandalam keberhasilan bila digunakan dalam kombinasi dengan ben1oil peroksida. Adapalen kurang men%engkelkan dari tretinoin dan paling eekti pada pasiendengan ringan sampai sedang acne vulgaris. Adapalen %uga tersedia dalam kombinasi gel dosis tetap dengan ben1oil peroksida !5piduo".!a2arotene !3a1orac, :abior" adalah retinoid acetylenic yang tersedia sebagai gel @,(?, krim, dan busa untuk pengobatan ringan sampai%erawat wa%ah cukup parah. 3a1arotene topikal harus digunakan oleh wanita usia subur setelah konseling kontrasepsi. 8nidirekomendasikan bahwa ta1arotene tidak boleh digunakan oleh wanita hamil.Isotretinoin8sotretinoin adalah retinoid sintetis dibatasi hanya untuk pengobatan oral %erawat cystic parah yang bandel untuk terapi standar.#ekanisme yang tepat tindakan dari isotretinoin di cystic %erawat tidak diketahui, meskipun tampaknya bertindak dengan menghambat ukuran kelen%ar sebaceousdan ungsi. /bat ini diserap dengan baik, secara luas terikat albumin plasma, dan memiliki paruh eliminasi (@-2@ %am. 6aru-baru ini, sebuahormulasi dilarutkan lipid, C8P-isotretinoin !Absorica", telah disetu%ui yang menyediakan penyerapan yang lebih konsisten dan dapat diambildengan atau tanpa makanan.$ebanyakan pasien dengan %erawat kistik menanggapi (-2 mg B kg, diberikan dalam dua dosis terbagi setiap hari selama .-; bulan. 0ika %erawat cystic parah berlan%utsetelah perawatan awal ini, setelah %angka waktu 2 bulan, kursus kedua terapi dapatdimulai. 5ek samping yang umummenyerupai hypervitaminosis A dan termasuk kekeringan dan gatal-gatal pada kulitdan selaput lendir. $urang eek samping yang umum adalahsakit kepala, kekeruhan kornea, pseudotumor cerebri, penyakit radang usus, anoreksia, alopecia, dan nyeri otot dan sendi. 8ni5ek semua reversibel pada penghentian terapi. >yperostosis kerangka telah diamati pada pasien yang menerima isotretinoin denganpenutupan dini epiisis mencatat pada anak-anak diobati dengan obat ini. $elainan lipid !trigliserida, lipoprotein densitas tinggi"sering2 relevansi klinis mereka tidak diketahui pada saat ini.3eratogenisitas adalah risiko yang signiikan pada pasien yang memakai isotretinoin2 /leh karena itu, wanita potensi melahirkan anak harus menggunakan yang eektibentuk kontrasepsi selama minimal ( bulan sebelum, selama terapi isotretinoin, dan untuk satu atau lebih menstruasi siklus berikutpenghentian pengobatan. 3es kehamilan serum negati harus diperoleh dalam waktu 2 minggu sebelum memulai terapi pada pasien ini,dan terapi harus dimulai hanya pada hari kedua atau ketiga periode menstruasi berikutnya normal. Di Amerika Serikat, perawatan kesehatanHalaman 13proesional, apoteker, dan pasien harus memanaatkan wa%ib pendataran iP'5D=5 dan sistem tindak lan%ut.Ben2oil 'eroksida6en1oil peroksida adalah agen topikal yang eekti dalam pengobatan acne vulgaris. #enembus stratum korneum atau bukaan olikeltidak berubah dan diubah metabolik untuk asam ben1oat dalam epidermis dan dermis. $urang dari ;? dari dosis yang diterapkan diserapdari kulit dalam %angka waktu A %am. 3elah mendalilkan bahwa mekanisme ker%a ben1oil peroksida di %erawat terkait dengan nyaaktivitas antimikroba terhadap P acnes dan mengupas dan eek komedolitik.Gntuk mengurangi kemungkinan iritasi, aplikasi harus terbatas pada konsentrasi rendah !2,;?" sekali sehari selama minggu pertama3erapi dan peningkatan rekuensi dan kekuatan %ika persiapan ditoleransi dengan baik. :ormulasi tetap-kombinasi ;? ben1oylperoksida dengan ,? eritromisin basa !6en1amycin" atau (? klindamisin !6en1aClin, Duac", dan 2,;? ben1oil peroksida dengan (,2?klindamisin !Acanya" atau @,(? adapalene !5piduo" tampaknya lebih eekti daripada agen individu sa%a.6en1oil peroksida adalah sensiti1er kontak ampuh dalam penelitian eksperimental, dan eek samping ini dapat ter%adi pada sampai dengan (? dari %erawatpasien. Perawatan harus diambil untuk menghindari kontak dengan mata dan selaput lendir. 6en1oil peroksida adalah oksidan dan mungkin %arangmenyebabkan pemutihan rambut atau kain berwarna.A2elaic A4IDAsam a1elaic adalah rantai lurus %enuh asam dikarboksilat yang eekti dalam pengobatan acne vulgaris !dalam bentuk A1ele4" dan%erawat rosacea !:inacea". #ekanisme ker%anya belum ditentukan sepenuhnya, namun studi awal menun%ukkan aktivitas antimikrobaterhadap P acnes serta in vitro eek penghambatan pada konversi testosteron men%adi dihidrotestosteron. 3erapi awal dimulai denganaplikasi sehari sekali dari krim 2@? atau (;? gel ke daerah yang terkena selama ( minggu dan aplikasi dua kali sehari setelahnya. Palingpasien mengalami iritasi ringan dengan kemerahan dan kekeringan pada kulit selama minggu pertama pengobatan. Perbaikan klinis dicatatdalam E-A minggu terapi terus menerus.Brimonidine6rimonidine !#irvaso" adalah I2agonis adrenergik diindikasikan untuk pengobatan topikal dari eritema wa%ah terus-menerus dari rosacea pada orang dewasa (Atahun atau lebih tua. Aplikasi topikal harian brimonidine @,,,? gel dapat mengurangi eritema melalui vasokonstriksi langsung.5ksaserbasi eritema wa%ah dan pembilasan dapat ter%adi, mulai dari ,@ menit sampai beberapa %am setelah aplikasi. Ala2agonis bisamenurunkan tekanan darah !lihat Bab 11 "2 /leh karena itu, brimonidine harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan berat, tidak stabil, ataupenyakit %antung yang tidak terkontrol..BA! *nt*k 'soriasisAcitretinAcitretin !Soriatane", metabolit dari etretinate retinoid aromatik, cukup eekti dalam pengobatan psoriasis, terutama pustularbentuk. >al ini diberikan secara oral dengan dosis 2;-;@ mg B d. 5ek samping yang timbul terapi acitretin mirip dengan yang terlihat denganisotretinoin dan menyerupai hypervitaminosis A. $etinggian kolesterol dan trigliserida dapat dicatat dengan acitretin, dan hepatotoksisitasdengan peningkatan en1im hati telah dilaporkan. Acitretin lebih teratogenik dari isotretinoin dalam spesies hewan dipela%ari untuk saat ini, yangadalah perhatian khusus dalam pandangan waktu obat berkepan%angan eliminasi !lebih dari , bulan" setelah pemberian kronis. Dalam kasus di manaetretinate dibentuk oleh administrasi seiring acitretin dan etanol, etretinate dapat ditemukan dalam plasma dan lemak subkutan untukbertahun-tahun.Acitretin tidak harus digunakan oleh wanita yang sedang hamil atau mungkin hamil saat men%alani pengobatan atau setiap saat selamaminimal , tahun setelah pengobatan dihentikan. 5tanol harus benar-benar dihindariselama pengobatan dengan acitretin dan selama 2 bulan setelahmenghentikan terapi. Pasien tidak harus menyumbangkan darah selama pengobatan dan selama , tahun setelah acitretin dihentikan.!a2arotene3a1arotene !3a1orac" adalah prodrug retinoid acetylenic topikal yang dihidrolisis men%adi bentuk aktinya oleh esterase. #etabolit akti,Asam ta1arotenic, mengikat reseptor asam retinoat, sehingga ekspresi gen dimodiikasi. #ekanisme yang tepat tindakan dalam psoriasisdiketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan kedua tindakan anti-inlamasi dan antiprolierati. 3a1arotene diserap perkutan, dan teratogenikkonsentrasi sistemik dapat dicapai %ika diterapkan pada lebih dari 2@? dari total luas permukaan tubuh. Manita melahirkan potensi keharusan/leh karena itu disarankan risiko sebelum memulai terapi, dan tindakan pengendalian kelahiran yang memadai harus digunakan saat terapi.Halaman 14Pengobatan psoriasis harus dibatasi aplikasi sehari sekali baik @,@;? atau @,(? geltidak melebihi 2@? dari total tubuhluas permukaan. 5ek samping lokal termasuk sensasi terbakar atau menyengat !iritasi sensorik" dan mengupas, eritema, dan edema lokalkulit !dermatitis iritan". Potensiasi obat photosensiti1ing dapat ter%adi, dan pasien harus diingatkan untuk meminimalkanpaparan sinar matahari dan menggunakan tabir surya dan pakaian pelindung.#alsi'otriena & calcitriol$alsipotriena !Dovone4, Sorilu4" adalah vitamin D sintetik,derivati !tersedia sebagai krim @,@@;?, kulit kepala lotion, dan busa" yangeekti dalam pengobatan psoriasis tipe plak vulgaris keparahan moderat. Peningkatan psoriasis umumnya mencatat berikut2 minggu terapi, dengan perbaikan terus hingga A minggu pengobatan. 9amun, kurang dari (@? dari pasien menun%ukkan %umlahkliring saat calcipotriene sebagai terapi tunggal agen. 5ek samping termasuk terbakar, gatal, dan iritasi ringan, dengan kekeringan daneritema dari daerah perawatan. Perawatan harus diambil untuk menghindari kontakwa%ah, yang dapat menyebabkan iritasi mata. Sebuah dua kali seharisalep senyawa yang mengandung kalsipotriena dan betametason dipropionat !3aclone4" tersedia. $ombinasi ini lebih eektidari bahan individu dan ditoleransi dengan baik, dengan keamanan yang serupa dengan betametason dipropionat.Calcitriol !*ectical" mengandung (,2;-dihidroksikolekalsierol, bentuk hormon akti vitamin D,. Calcitriol , mcg B g salep adalahsama eektinya dengan kalsipotriena @,@@;? salep untuk pengobatan psoriasis tipe plak pada tubuh dan lebih baik ditoleransi didaerah intertriginosa dan sensiti dari kulit. Studi klinis menun%ukkan data keamanan yang sebanding mengenai kulit merugikan dan sistemik7eaksi antara calcitriol topikal dan salep kalsipotriena.68/'/=8S A=59Agen biologis berguna dalam mengobati pasien dewasa dengan psoriasis sedang sampai parah plak kronis termasuk aleacept modulator 3-sel2inhibitor 39:-I etanercept, inli4imab, dan adalimumab2 dan ustekinumab sitokin inhibitor. 8nhibitor 39:-I %uga dibahasdi Bab 36 dan 55 .Ale3ace'tAleacept !Amevive" adalah protein usi dimer imunosupresi yang terdiri dari CD2 mengikat bagian ekstraselular manusiaungsi leukosit antigen-, terkait dengan bagian :c dari 8g= manusia(. Aleacept mengganggu aktivasi limosit, yang memainkan perandalam patoisiologi psoriasis, dan menyebabkan penurunan subset limosit 3 CD2 dan beredar 3otal CD. dan CDA 3%umlah limosit. Dosis yang direkomendasikan adalah H,; mg diberikan sekali seminggu sebagai bolus intravena atau (; mg sekali seminggu sebagaiin%eksi intramuskular untuk kursus (2 minggu pengobatan. Pasien harus memiliki %umlah CD. dipantau mingguan saat mengambilaleacept, dan dosis harus dipotong %ika %umlah CD. di bawah 2;@ sel B u'. /bat harus dihentikan %ika %umlah tetapdi bawah 2;@ sel B u' selama ( bulan. Aleacept adalah agen imunosupresi dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan klinisineksi yang signiikan. $arena kemungkinan peningkatan risiko keganasan, tidak harus diberikan kepada pasien dengan se%arahkeganasan sistemik.!-F I-HIBI!.R( etanerce't, in3li5imab, & adalim*mab5tanercept !5nbrel" adalah protein usi dimer yang terdiri dari ligan mengikat bagian ekstraselular dari reseptor 39: manusia terkait denganbagian :c dari 8g= manusia(. 5tanercept mengikat secara selekti untuk 39:-I dan -< interaksi dan blok dengan reseptor 39: permukaan sel yangberperan dalam proses inlamasi plak psoriasis. Dosis yang dian%urkan etanercept di psoriasis adalah subkutan ;@ mgin%eksi diberikan dua kali seminggu selama , bulan diikuti dengan dosis pemeliharaan ;@ mg mingguan.8nli4imab !7emicade" adalah 8g= chimeric(antibodi monoklonal terdiri dari konstan manusia dan daerah variabel murine. 8nli4imabmengikat bentuk larut dan transmembran 39:-I dan menghambat pengikatan 39:-I dengan reseptornya. Dosis yang dian%urkan dariinli4imab adalah ; mg B kg diberikan sebagai inus intravena diikuti dengan dosis yang sama pada 2 dan E minggu setelah inus pertama dan kemudian setiap Aminggu sesudahnya.Adalimumab !>umira" adalah (g= rekombinan(antibodi monoklonal yang mengikat secara khusus untuk 39:-I dan blok interaksi dengan selpermukaan reseptor 39:. Dosis yang dian%urkan untuk adalimumab pada psoriasis adalah dosis awal A@ mg subkutandiikuti oleh .@ mg diberikan setiap minggu mulai ( minggu setelah dosis awal.8neksi yang mengancam %iwa yang serius, termasuk sepsis dan pneumonia, telah dilaporkan dengan penggunaan inhibitor 39:. Pasien harusdievaluasi untuk aktor risiko 36C dan diu%i untuk ineksi 36 laten sebelum memulai terapi. Digunakan bersamaan dengan lainnyaterapi imunosupresi harus dihindari. Dalam u%i klinis dari semua agen 39:-blocking lebih banyak kasus limoma yang diamatidibandingkan dengan pasien kontrol. Pasien dengan riwayat pengobatan ototerapi berkepan%angan harus dipantau untuk nonmelanomakanker kulit.Halaman 15"!+#I-"MABGstekinumab !Stelara" adalah 8g= manusia(N antibodi monoklonal yang mengikat dengan ainitas tinggi dan spesiisitas untuk interleukin !8'" -(2 dan 8'-2,sitokin menghambat 3>( dan 3>(H tanggapan sel-dimediasi, yang terlibat dalam patogenesis psoriasis. Direkomendasikanprotokol pengobatan adalah .; mg untuk pasien dengan berat kurang dari (@@ kg, dan )@ mg untuk pasien dengan berat lebih dari (@@ kg diberikan sebagaiin%eksi subkutan awalnya, diikuti dengan dosis yang sama . minggu kemudian, dankemudian sekali setiap (2 minggu. 7eaksi alergi yang seriustermasuk angioedema dan anailaksis ter%adi dan harus hati-hati pada pasien yang menerima imunoterapi alergi.8neksi serius, terutama dari organisme mikobakteri, adalah mungkin dan pasien harus dievaluasi untuk tuberkulosis sebelum memulai3erapi. *aksin hidup, termasuk basil Calmette-=uerin !6C=", tidak boleh diberikan dengan ustekinumab. Salah satu kasus reversibelSindrom 'eukoensealopati posterior telah dilaporkan.Asam 3*marat +!+R5ster asam umarat !:umaderm" dilisensikan di 0erman untuk pengobatan oral psoriasis. #ereka dianggap pengobatan homeopatidi Amerika Serikat dan tidak disetu%ui atau diatur oleh :DA untuk pengobatan psoriasis. Dimetil umarat !3ecidera" baru-baru initelah disetu%ui oleh :DA untuk pengobatan multiple sclerosis. #ekanisme ker%a dari dimetil umarat di psoriasis mungkin karenaeek imunomodulator pada limosit dan keratinosit mengakibatkan pergeseran dari proil sitokin psoriasis. Perlu dicatatbahwa empat kasus P#' telah dilaporkan pada pasien psoriasis diobati dengan ester asam umarat.Agen anti%in3lamasi#ortikosteroid to'ikal$hasiat luar biasa dari kortikosteroid topikal dalam pengobatan penyakit kulit inlamasi dicatat segera setelah pengenalanhidrokortison pada tahun ();2. 6anyak analog sekarang tersedia yang menawarkanpilihan yang luas dari potensi, konsentrasi, dan kendaraan. 8tueektivitas terapi kortikosteroid topikal terutama didasarkan pada aktivitas anti-inlamasi. Pen%elasan deinitieek kortikosteroid pada mediator endogen peradangan menunggu klariikasi eksperimental lebih lan%ut. 5ek antimitosis darikortikosteroid pada epidermis manusia dapat men%elaskan mekanisme tambahan tindakan psoriasis dan penyakit kulit lainnyaberhubungan dengan peningkatan pergantian sel. :armakologi umum dari agen-agen endokrin dibahas dalam Bab 39 .#imia & Farmakokinetik3he glucocorticosteroid topikal asli hidrokortison, yang glucocorticosteroid alami dari korteks adrenal. 3he )I-luoro derivatihidrokortison akti topikal, tetapi garam penahan siat membuatnya tidak diinginkan bahkan untuk penggunaan topikal. Prednisolon danmethylprednisolone adalah sebagai akti topikal seperti hidrokortison ! Tabel 61-2 ". 3he )I-luorinated steroid deksametason danbetametason tidak memiliki keuntungan apapun atas hidrokortison. 9amun, triamsinolon dan luocinolone, derivati asetonid daristeroid luorinated, memiliki keunggulan khasiat yang berbeda dalam terapi topikal. Demikian pula, betametason tidak sangat akti secara topikal, tetapimelampirkan rantai valerat ;-karbon dengan hasil posisi (H-hidroksil dalam suatu senyawa lebih dari ,@@ kali akti sebagai hidrokortison untukpenggunaan topikal. :luosinonida adalah turunan 2(-asetat luocinolone asetonid2 penambahan 2(-asetat meningkatkan aktivitas topikaltentang lima kali lipat. :luorination dari kortikoid tidak diperlukan untuk potensi tinggi.!AB+/ 61%= efikasi relatif dari beberapa kortikosteroid topikal dalam berbagai formulasi.Halaman 16Halaman 17$ortikosteroid hanya minimal diserap aplikasi untuk kulit normal berikut2 misalnya, sekitar (? dari dosissolusi hidrokortison diterapkan pada lengan bawah perut diserap. /klusi %angka pan%ang dengan ilm kedap air seperti bungkus plastikmetode yang eekti untuk meningkatkan penetrasi, menghasilkan peningkatan sepuluh kali lipat dalam penyerapan. Ada variasi anatomi daerah ditandai dipenetrasi kortikosteroid. Dibandingkan dengan penyerapan dari lengan bawah, hidrokortison diserap @,(. kali %uga melaluiplantar lengkungan kaki, @,A, kali %uga melalui telapak tangan, ,,; kali serta melalui kulit kepala, E kali %uga melalui dahi, ) kaliserta melalui kulit vulva, dan .2 kali %uga melalui kulit skrotum. Penetrasi meningkat beberapa kali lipat dalam kulit yang meradang dari atopikdermatitis2 dan penyakit eksoliati yang berat, seperti psoriasis eritroderma, tampaknya ada sedikit hambatan untuk penetrasi.Studi eksperimental pada penyerapan perkutan hidrokortison gagal untuk mengungkapkan peningkatan yang signiikan dalam penyerapan bila diterapkansecara berulang-ulang dan aplikasi harian tunggal mungkin eekti dalam kondisi yang paling. 6asis salep cenderung memberikan aktivitas yang lebih baik dengankortikosteroid dibandingkan krim atau lotion kendaraan. Peningkatan konsentrasi kortikosteroid meningkatkan penetrasi tetapi tidakproporsional. Sebagai contoh, sekitar (? dari solusi hidrokortison @,2;? diserap dari lengan bawah. $enaikan sepuluh kali lipat dalamkonsentrasi hanya menyebabkan peningkatan empat kali lipat dalam penyerapan. $elarutan kortikosteroid dalam kendaraan merupakan penentu yang signiikan daripenyerapan perkutan dari steroid topikal. #eningkat ditandai keberhasilan yang dicatat ketika kendaraan dioptimalkan digunakan, seperti yang ditun%ukkanoleh ormulasi baru betametason dipropionat dan dilorasone diasetat.3abel E(-2kelompok formulasi kortikosteroid topikal menurut perkiraan keberhasilan relatif. 3abel E(-,berisi dermatologi utamapenyakit dalam rangka tanggap mereka terhadap obat tersebut. Pada kelompok pertama penyakit, rendah-menengah-eicacy kortikosteroidpersiapan sering menghasilkan remisi klinis. Di kelompok kedua, itu sering perlu untuk menggunakan persiapan tinggi-eicacy, oklusiterapi, atau keduanya. Setelah remisi telah dicapai, setiap upaya harus dilakukan untuk men%aga perbaikan dengan-eicacy rendahkortikosteroid.!AB+/ 61%> gangguan Dermatologic responsif terhadap kortikosteroid topikal peringkat di urutan sensitivitas.Halaman 18Halaman 19Penetrasi terbatas kortikosteroid topikal dapat diatasi dalam keadaan klinis tertentu dengan in%eksi intralesi darikortikosteroid relati tidak larut, misalnya, triamsinolon asetonid, triamsinolon diasetat, triamsinolon he4acetonide, dan betametasonasetat-osat. $etika agen ini disuntikkan ke lesi, %umlah terukur tetap di tempat dan secara bertahap dirilis untuk ,-. minggu. 6entuk terapi sering eekti untuk lesi yang tercantum dalam Tabel 61-3 yang umumnya tidak responsi terhadap topikalkortikosteroid. Dosis garam triamsinolon harus dibatasi ( mg per situs pengobatan,yaitu, @,( m' (@ mg B m' suspensi, untukmenurunkan ke%adian atroi lokal !lihat di bawah".Dam'ak B*r*kSemua kortikosteroid topikal diserap memiliki potensi untuk menekan sumbu hipoisis-adrenal !lihat Bab 39 ". #eskipun sebagian besar pasiendengan hipoisis-adrenal a4is penindasan menun%ukkan hanya tes kelainan laboratorium, kasus parah gangguan respon stres bisater%adi. Sindrom Cushing iatrogenik mungkin ter%adi sebagai akibat dari penggunaan berlarut-larut kortikosteroid topikal dalam %umlah besar. #enerapkankortikosteroid ampuh untuk daerah yang luas dari tubuh untuk waktu yang lama, dengan atau tanpa oklusi, meningkatkan kemungkinan sistemikeek. 'ebih sedikit dari aktor-aktor ini diperlukan untuk menghasilkan eek sistemik yang merugikan pada anak-anak, dan retardasi pertumbuhan adalah tertentuperhatian pada kelompok usia anak.5ek samping lokal kortikosteroid topikal meliputi+ atroi, yang dapat dilihat sebagai depresi, mengkilap, sering keriput-$ertas rokok- -appearing kulit dengan telangiectases menon%ol dan kecenderungan untuk mengembangkan purpura dan ecchymosis2 rosacea kortikoid,dengan eritema persisten, pembuluh telangiectatic, pustula, dan papula dalam distribusi wa%ah pusat2 dermatitis perioral, steroid %erawat,perubahan dari kulit ineksi, hipopigmentasi, hipertrikosis2 peningkatan tekanan intraokular2 dan dermatitis kontak alergi. 8tuOang terakhir dapat dikonirmasi oleh pengu%ian patch dengan konsentrasi tinggi kortikosteroid, yaitu, (? di petrolatum, karena kortikosteroid topikaltidak men%engkelkan. Skrining untuk potensi dermatitis kontak alergi dilakukan dengan ti4ocortol pivalat, budesonide, dan hidrokortisonvalerat atau butirat. $ortikosteroid topikal merupakan kontraindikasi pada individuyang menun%ukkan hipersensitivitas terhadap mereka. 6eberapa pekasubyek mengembangkan suar umum ketika diobati dengan hormon adrenokortikotropik atau prednison oral.!AR +-6A1APersiapan tar digunakan terutama dalam pengobatan psoriasis, dermatitis, dan lichen simpleks kronik. $onstituen enolik memberkatisenyawa ini dengan siat antipruritic, membuat mereka sangat berharga dalam pengobatan dermatitis likeniikasi kronis. Akutdermatitis dengan vesiculation dan mengalir mungkin %engkel oleh persiapan tar bahkan lemah, yang harus dihindari. 9amun, dalamsubakut dan tahap kronis dermatitis dan psoriasis, persiapan ini cukup berguna dan menawarkan alternati untuk penggunaan topikalkortikosteroid.7eaksi samping yang paling umum untuk senyawa tar batubara adalah olikulitis iritan, yang memerlukan penghentian terapi dengandaerah yang terkena dampak untuk %angka waktu ,-; hari. Photoirritation dan kontak alergi dermatitis %uga dapat ter%adi. Persiapan tar harusdihindari pada pasien yang sebelumnya telah dipamerkan sensitivitas mereka.#eratolitik & A$+- M+R"A#AAM A/II/A!Asam salisilat telah banyak digunakan dalam terapi dermatologi sebagai agen keratolitik. #ekanisme yang menghasilkan nyakeratolitik dan eek terapi lainnya kurang dipahami. /bat dapat melarutkan proteinpermukaan sel yang men%aga stratakorneum utuh, sehingga mengakibatkan deskuamasi puing keratotik. Asam salisilatadalah keratolitik dalam konsentrasi ,-E?. Dikonsentrasi yang lebih besar dari E?, dapat merusak %aringan.Salicylism dan kematian telah ter%adi berikut aplikasi topikal. Dalam orang dewasa, ( g topikal E? persiapan asam salisilatakan meningkatkan tingkat serum salisilat tidak lebih dari @,; mg B d' plasma2 ambang toksisitas adalah ,@-;@ mg B d'. $adar serum lebih tinggiyang mungkin pada anak-anak, yang oleh karena itu berada pada risiko yang lebih besar untuk salicylism. Dalam kasus keracunan yang parah, hemodialisis adalah pengobatanHalaman 20pilihan !lihat Bab 58 ".Dian%urkan untuk membatasi baik %umlah total asam salisilatditerapkan dan rekuensi aplikasi. Grtikaria,anailaksis, dan eritema multiorme reaksi dapat ter%adi pada pasien yang alergi terhadap salisilat. Penggunaan topikal mungkin berhubungandengan iritasi lokal, peradangan akut, dan bahkan ulserasi dengan penggunaan konsentrasi tinggi asam salisilat. Perhatian khusus harusdilakukan ketika menggunakan obat pada ekstremitas pasien dengan diabetes atau penyakit pembuluh darah perier.,ro'0lene $l0colPropylene glycol digunakan secara luas dalam persiapan topikal karena merupakankendaraan yang sangat baik untuk senyawa organik. 3elah digunakansendiri sebagai agen keratolitik dalam konsentrasi .@-H@?, dengan oklusi plastik, atau gel dengan E? asam salisilat.>anya %umlah minimal dosis topikal diserap melalui stratum korneum normal. Perkutan diserap propilenaglikol teroksidasi oleh hati men%adi asam laktat dan asam piruvat, dengan pemanaatan berikutnya dalam metabolisme tubuh secara umum. Sekitar (2-.;? dari agen diserap diekskresikan tidak berubah dalam urin.Propylene glycol adalah agen keratolitik yang eekti untuk menghilangkan kotoran hiperkeratosis. 8ni %uga merupakan humectant yang eekti danmeningkatkan kadar air stratum korneum. $arakteristik higroskopis dari propilen glikol dapat membantu untuk mengembangkangradien osmotik melalui stratum korneum, sehingga meningkatkan hidrasi lapisan terluar dengan menggambar air keluar dari dalamlapisan kulit.Propylene glycol digunakan di bawah polyethylene oklusi atau dengan E? asam salisilat untuk pengobatan ichthyosis, palmar dan plantarkeratodermas, psoriasis, pitiriasis rubra pilaris, keratosis pilaris, dan lichen planus hipertroik.Dalam konsentrasi yang lebih besar dari (@?, propilen glikol dapat bertindak sebagai iritan pada beberapa pasien2 orang-orang dengan dermatitis ec1ematous mungkinlebih sensiti. Dermatitis kontak alergi ter%adi dengan propilen glikol, dan larutan propilen glikol .? dian%urkanuntuk tu%uan pengu%ian Patch."R+AGrea dalam kendaraan krim atau salep basis kompatibel memiliki pelunakan dan pelembab eek pada stratum korneum. 8a memiliki kemampuan untukmembuat krim dan lotion merasa kurang berminyak, dan ini telah digunakan dalampersiapan dermatologi untuk mengurangi rasa berminyak persiapan sebuahyang mungkin merasa menyenangkan. 8ni adalah bubuk kristal putih dengan amonia bau sedikit ketika lembab.Grea diserap perkutan, meskipun %umlah yang diserap adalah minimal. >al ini didistribusikan terutama di ruang ekstraselulardan diekskresikan dalam urin. Grea adalah produk alami metabolisme, dan toksisitas sistemik dengan aplikasi topikal tidak ter%adi.Grea meningkatkan kadar air stratum korneum, mungkin sebagai akibat dari karakteristik higroskopis ini secara alamiter%adi molekul. Grea %uga keratolitik. #ekanisme ker%a tampaknya melibatkan perubahan dalam prekeratin dan keratin, yang menyebabkanmeningkat pelarutan. Selain itu, urea dapat memutuskan ikatan hidrogen yang men%aga stratum korneum utuh.Sebagai humektan, urea digunakan dalam konsentrasi 2-2@? dalam krim dan lotion. Sebagai agen keratolitik, digunakan di 2@?konsentrasi dalam penyakit seperti ichthyosis vulgaris, hiperkeratosis telapak tangan dan telapak kaki, 4erosis, dan keratosis pilaris. $onsentrasi,@-;@? diterapkan pada lempeng kuku telah berguna dalam pelunakan kuku sebelum avulsion.,odo3il*m R+I- & ,odo3ilo57esin podoilum, ekstrak alkohol dari podo&ilum peltatum , umumnya dikenal sebagai mandrake root atau apel #ei, digunakan dalamkondiloma akuminata pengobatan dan veruka lainnya. 8ni adalah campuran dari podophylloto4in, I dan < peltatin, deso4ypodophylloto4in,dehydropodophylloto4in, dan senyawa lainnya. >al ini larut dalam alkohol, eter, kloroorm, dan tingtur senyawa ben1oin.Penyerapan perkutan dari resin podoilum ter%adi, terutama di daerah intertriginosa dan dari aplikasi ke lembab besarcondylomas. >al ini larut dalam lemak dan karena itu didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh, termasuk sistem sara pusat.Penggunaan utama dari resin podoilum adalah dalam pengobatan kondiloma akuminata. Podophylloto4in dan turunannya aktiagen sitotoksik dengan ainitas spesiik untuk protein mikrotubulus dari gelendong mitosis. Perakitan normal poros dicegah, danmitosis epidermis yang ditangkap di metaase. $onsentrasi 2;? dari resin podoilum di tingtur senyawa ben1oin adalahdirekomendasikan untuk pengobatan kondiloma akuminata. Aplikasi harus dibatasiuntuk kutil %aringan sa%a, untuk membatasi %umlah totalobat yang digunakan dan untuk mencegah perubahan erosi parah pada %aringan yang berdekatan. Dalam mengobati kasus condylomas besar, disarankan untuk membatasiaplikasi untuk bagian dari daerah yang terkena untuk meminimalkan penyerapan sistemik. Pasien diinstruksikan untuk mencuci persiapan 2-,%am setelah aplikasi awal, karena reaksi iritasi adalah variabel. 3ergantung pada reaksi pasien individu, periode ini bisadiperpan%ang untuk E-A %am pada aplikasi berikutnya. 0ika ,-; aplikasi belum menghasilkan resolusi yang signiikan, metode lainpengobatan harus dipertimbangkan.=e%ala toksik yang terkait dengan aplikasi terlalu besar termasuk mual, muntah, perubahan dalam sensorium, kelemahan otot,neuropati dengan releks berkurang tendon, koma, dan bahkan kematian. 8ritasi lokal adalah umum, dan kontak tidak disenga%a dengan mata mungkinmenyebabkan kon%ungtivitis parah. =unakan selama kehamilan merupakan kontraindikasi pada pandangan kemungkinan eek sitotoksik pada %anin.Halaman 21Podophylloto4in murni !podoiloks" telah disetu%ui untuk digunakan baik sebagai solusi @,;? atau gel !Condylo4" untuk aplikasi oleh pasien dipengobatan condylomas genital. $onsentrasi rendah podoiloks secara signiikan mengurangi potensi toksisitas sistemik. $ebanyakan priadengan kutil penis dapat diobati dengan kurang dari H@ m' per aplikasi. Pada dosisini, podoiloks tidak rutin terdeteksi dalam serum.Pengobatan diri diberikan dalam siklus pengobatan aplikasi dua kali sehari selama , hari berturut-turut diikuti dengan periode bebas narkoba .-hari.5ek samping lokal termasuk peradangan, erosi, nyeri terbakar, dan gatal-gatal.I-+4A!+4HI-Sinecatechins (;? salep !*eregen" adalah resep produk obat botani dari raksi sebagian dimurnikan dari ekstrak airteh hi%au daun dari Camellia sinensis yang mengandung campuran katekin. Sinecatechins salep diindikasikan untuk pengobatan topikaldari genital eksternal dan kutil perianal pada pasien imunokompeten (A tahun dan lebih tua. #ekanisme aksi tidak diketahui.Sinecatechins salep harus diterapkan tiga kali sehari untuk kutil sampai i1in lengkap, tidak melebihi (E minggu terapi.Fl*oro*racil:luorouracil adalah antimetabolit pirimidin luorinated yang menyerupai urasil, dengan atom luor diganti untuk kelompok ;-metil. 8tsarmakologi sistemik di%elaskan dalam Bab 54 . :luorouracil digunakan secara topikal untuk pengobatan beberapa actinic keratosis.Sekitar E? dari dosis topikal diserap-%umlah yang cukup untuk menghasilkan eek sistemik yang merugikan. Sebagian besardiserap obat dimetabolisme dan diekskresikan sebagai karbon dioksida, urea, dan I-luoro-8+ Percutaneous Penetrasi' Prinsip dan Praktek , .th ed. 3aylor & :rancis 2@@;.Makelin S, #aibach >8+ Obat sistemik di Dermatology . #anson 2@@..Molverton S+ (omprehensi& Dermatologic )herapy Obat , 2nd ed. Saunders 2@@H.Antibakteri, antijamur, & Anti Narkoba6addour '#+ abses kulit, urunkel, dan bisul. Gptodate 2@(.2 topik HE;E.0ames MD+ praktek klinis. 0erawat. 9 5ngl 0 #ed 2@@;2 ,;2+ (.E,.Ectoparasiticides'eone PA+ Scabies dan pubis pediculosis+ Sebuah update dari re%imen pengobatan dan tin%auan umum. Clin #engineksi Dis. 2@@H2 .. !Suppl ,"+ S(;,.Agen Mempengaruhi Pigmentasi'evitt 0+ $eamanan hydroFuinone. 0 Am Acad Dermatol 2@@H2 ;H+ A;..Stolk '#', SiddiFui A>+ 6iopharmaceutics, armakokinetik, dan armakologi daripsoralens. =en Pharmacol ()AA2 ()+ E.).Retinoid & Persiapan Jerawat Lainna31ellos 3 et al+ retinoid topikal untuk pengobatan acne vulgaris. Cochrane databaseSyst 7ev 2@(,2 !A"+ CD@@).H@.Shalita A7 et al+ gel 3a1arotene aman dan eekti dalam pengobatan acne vulgaris. Sebuah multicenter, double-blind, studi kendaraan dikendalikan. Cutis ()))2 E,+ ,.).3hami =P, Sarkar 7+ tar 6atubara+ #asa lalu, sekarang dan masa depan. Clin 54p Dermatol 2@@22 2H+ )).Agen anti!in"#amasi6ra11ini 6, Pimpinelli 9+ 6aru dan didirikan kortikosteroid topikal dermatologi+ armakologi klinis dan penggunaan terapi. Am 0 Clin Dermatol 2@@22 ,+ .H.Milliams 0D, =riiths C5+ sitokin memblokir agen dermatologi. Clin 54p Dermatol 2@@22 2H+ ;A;.$erato#itik & Agen MerusakSamarasekera 50 et al+ terapi topikal untuk pengobatan psoriasis plak+ tin%auan sistematik dan %aringan meta-analisis. 6r 0 Dermatol 2@(,2 (EA+ );..!"DI #A" )A1ABA-3erapi awal yang terdiri dari aplikasi dua kali sehari dari media-kekuatan kortikosteroid topikal dikombinasikan dengan topikal sekali seharikalsipotriena atau calcitriol harus menyediakan pengendalian yang memadai untuk psoriasis lokal ini pasien. Sebuah shampo tar batubara harus dimulaiuntuknya psoriasis kulit kepala dengan aplikasi malam dari solusi kortikosteroid untuk plak bandel.