Nama:Tgl. Lahir:No. RM:

FALL RISK ASSESSMENT ANAK-ANAK DI UNIT RAWAT INAP ( 1 - 14 tahun )FAKTOR RISIKOYaTidakSKORING 1SKORING 2SKORING 3

Saat MasukTgl:Tgl:

Riwayat Jatuh di rumah sakit / previous fall while hospitalized

Ya (2)Tidak (0)

Length of Stay

1-5 hari (0)6-10 hari (1)11-15 hari (2)> 15 hari (3)

IV / Heparin Lock

Ya (1)Tidak (0)

Fisioterapi / Terapi Okupasi (Physiotherapy / Occupation Therapy)

Ya (1)Tidak (0)

Obat-obat anti kejang / Anti Seizure Medication

Ya (1)Tidak (0)

Ada penyakit muskuloskeletal / ortopedik(misal:RA, Cerebral Palsy, Amputasi, dll)

Ya (1)Tidak (0)

TOTAL SCORE

FALL RISK ASSESSMENT DEWASA DI UNIT RAWAT INAP ( > 14 tahun )

FAKTOR RISIKOYaTidakSKORING 1SKORING 2SKORING 3

Saat MasukTgl:Tgl:

Riwayat Jatuh di rumah sakit / previous fall while hospitalizedYa (2)Tidak (0)

IV / Heparin LockYa (1)Tidak (0)

Obat-obat (antihipertensi, sedatif, opioid)Ya (1)Tidak (0)

Menggunakan alat bantu gerak (kursi roda/tongkat/crutches)Ya (1)Tidak (0)

Ada penyakit yang menggangggu keseimbangan saat berjalan(misal: Fraktur, Cedera jaringan lunak terutama di ekstremitas bawah, diabetes, hipertensi, vertigo, stroke, heart attack, sesak, dll)Ya(1)Tidak (0)

Apakah ada gangguan sensorik? (buta/gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoreksi)

Ya (1)Tidak (0)

TOTAL SCORE

FALL RISK ASSESSMENT AMBULATORY & EMERGENCY

FAKTOR RISIKOYaTidakSKORING 1SKORING 2SKORING 3

Saat MasukTgl:Tgl:

Riwayat Jatuh tanpa penyebab yang jelas / kejang / epilepsi

Ya (2)Tidak (0)

Pasien menggunakan alat bantu gerak (kursi roda, tongkat, crutches)

Ya (1)Tidak (0)

Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat-obat anti kejang / sedatif / antihipertensi / psikotropik lain(atau akan mendapat sedasi selama kunjungan ini?)

Ya (1)Tidak (0)

Ada penyakit muskuloskeletal / ortopedik / keluhan lain yang mengganggu keseimbangan?(misal: RA, Cerebral Palsy, Amputasi, Stroke, Vertigo, Diabetes, terpasang gips, cedera ekstremitas bawah dll)

Ya (1)Tidak (0)

Apakah ada gangguan sensorik? (buta/gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoreksi)

Ya (1)Tidak (0)

TOTAL SCORE

Keterangan :Skor 0 resiko rendah, skor 1 resiko sedang, skor 2 atau lebih risiko tinggiDokumentasikan skor dalam Rekam Medik.FALL RISK INTERVENTION UNTUK RAWAT INAP

SKOR 0 / RESIKO RENDAH (Low Fall Risk)1. Orientasi ruangan kepada pasien dan keluarga2. Kaji adanya tumpahan / genangan di lantai3. Jalan ke toilet harus bebas dari hambatan4. Kebutuhan pribadi pasien harus berada dalam jangkauan

SKOR 1 / RESIKO SEDANG (Medium Fall Risk)Intervensi untuk resiko RENDAH ditambah :1. Lampu / Penerangan yang cukup (lamputetap menyala diwaktu malam)2. Edukasi keluarga dan pasien mengenai resiko jatuh, serta dokumentasikan.3. Tombol nurse call harus diletakkan terjangkau oleh pasien.4. Pasien disarankan memakai alas kaki yang tidak licin5. Railing bed selalu dalam kondisi terpasang

SKOR 2 atau lebih / RESIKO TINGGI (High Fall Risk)Intervensi untuk resiko SEDANG ditambah :1. Beri tanda pasien berupa stiker atau tanda lain di Bed, Papan samping bed dan label pasien di nurse station.2. Bila pasien akan ditinggalkan sendiri oleh keluarga (tidak ditunggu),maka keluarga diminta memberi tahu perawat, dan cek pasien setiap jam kecuali ada penunggu.3. Awasi kemungkinan BAB/BAK tiap 3 jam kecuali pasien tidur.4. Bantu menggunakan alat BAB/BAK (pispot/urinal) di tempat tidur agar pasien tidak perlu berjalan ke kamar mandi.5. Posisikan tempat tidur di posisi terrendah.6. Evaluasi pemberian obat (diuretik, laksatif, yang membuat pasien lebih sering naik/turun bed)

FALL RISK INTERVENTION UNTUK RAWAT JALAN & EMERGENCY

SKOR 0 / RESIKO RENDAH (Low Fall Risk)1. Kaji adanya tumpahan / genangan di lantai2. Pasien UGD diantar ke toilet atau BAB/BAK di tempat tidur.3. Lampu / Penerangan yang cukup

SKOR 1 / RESIKO SEDANG (Medium Fall Risk)Intervensi untuk resiko RENDAH ditambah :1. Edukasi keluarga dan pasien mengenai resiko jatuh, serta dokumentasikan.2. Pasien disarankan memakai alas kaki yang tidak licin3. Kursi roda selalu dalam kondisi terkunci kecuali sedang didorong.4. Untuk pasien UGD, railing bed selalu terpasang dan bed diposisikan ke posisi terrendah

SKOR 2 atau lebih / RESIKO TINGGI (High Fall Risk)Intervensi untuk resiko SEDANG ditambah :1. Bila pasien akan ditinggalkan sendiri oleh keluarga (tidak ditunggu),maka keluarga diminta memberi tahu perawat. Bila ketenagaan memungkinkan, petugas UGD menunggu pasien selama ditinggalkan oleh keluarga, atau bila tidak memungkinkan, sedikitnya ditengok setiap 10 menit.2. Posisikan pasien duduk di dekat nurse station (untuk pasien UGD, pindahkan ke bed yang dekat dengan nurse station)3. Bila belum menggunakan, sarankan menggunakan kursi roda / alat bantu.4. Untuk pasien UGD, beri stiker / tanda lain pada bed dan rekam medik pasien/papan pasien.