f
1
SURAT RUJUKAN PESERTA 100603011214Y000120 : No. Rujukan KAB. SERANG 0222 : : Kabupaten/Kota CIRUAS Puskesmas/Dokter Keluarga 10060301 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Poli Penyakit Dalam RSU SERANG N. KAMDANAH 0000048688918 Infective myositis, unspecified Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 17-May-1965 08 December 2014 dr. Diah Syahbar Viana 49 P 1 Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SERANG Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA Kantor Cabang
-
Upload
iimbastari -
Category
Documents
-
view
214 -
download
2
description
rujukn
Transcript of f
SURAT RUJUKAN PESERTA
100603011214Y000120:No. Rujukan
KAB. SERANG 0222
:
:Kabupaten/Kota
CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Dalam
RSU SERANG
N. KAMDANAH
0000048688918
Infective myositis, unspecified
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
17-May-1965
08 December 2014
dr. Diah Syahbar Viana
49
P1
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SERANG
Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA
Kantor Cabang