f

1
SURAT RUJUKAN PESERTA 100603011214Y000120 : No. Rujukan KAB. SERANG 0222 : : Kabupaten/Kota CIRUAS Puskesmas/Dokter Keluarga 10060301 Kode : Kode : Kepada Yth. TS dr. Poli Di RSU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita : No. Kartu BPJS Nama Telah diberikan Diagnosa Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih Salam sejawat, Umur : Status : Poli Penyakit Dalam RSU SERANG N. KAMDANAH 0000048688918 Infective myositis, unspecified Tahun ( L / P ) Utama/ Tanggungan : : : : : : 17-May-1965 08 December 2014 dr. Diah Syahbar Viana 49 P 1 Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga SERANG Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA Kantor Cabang

description

rujukn

Transcript of f

SURAT RUJUKAN PESERTA

100603011214Y000120:No. Rujukan

KAB. SERANG 0222

:

:Kabupaten/Kota

CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSU SERANG

N. KAMDANAH

0000048688918

Infective myositis, unspecified

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

17-May-1965

08 December 2014

dr. Diah Syahbar Viana

49

P1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SERANG

Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang