SURAT RUJUKAN PESERTA
100603011214Y000120:No. Rujukan
KAB. SERANG 0222
:
:Kabupaten/Kota
CIRUASPuskesmas/Dokter Keluarga 10060301
Kode :
Kode :
Kepada Yth. TS dr. Poli
Di RSU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
No. Kartu BPJS
Nama
Telah diberikan
Diagnosa
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat,
Umur :
Status :
Poli Penyakit Dalam
RSU SERANG
N. KAMDANAH
0000048688918
Infective myositis, unspecified
Tahun
( L / P )Utama/ Tanggungan
:
:
:
:
:
:
17-May-1965
08 December 2014
dr. Diah Syahbar Viana
49
P1
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
SERANG
Divisi Regional REGIONAL IV - JAKARTA
Kantor Cabang
Top Related