F-PTK (1)FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal://F-PTK

1.IDENTITAS SEKOLAH

a.Nama Sekolah / Nama Instansi ):

b.NSS ):NPSN ) :

c.Alamat Sekolah ):

2.IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Nama Lengkap

(tanpa singkatan dan gelar)

NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

Jenis Kelamin 1) Laki-laki 2) Perempuankewarganegaraan WNI WNA

Tempat, Tgl Lahir,//

Nama Inu KandungDATA PRIBADI

Alamat Tempat Tinggal

DusunRTRW

Kelurahan / DesaKode Pos

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Provinsi

Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

NPWP...-.

Kewarganegaraan Indonesia (WNI) Asing (WNA)

Status Kawin 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

Nama Suami / Istri

Pekerjaan Suami / Istri 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) LainnyaJika PNS,NIPKEPEGAWAIAN

Status Kepegawaian 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) LainnyaJika PNS,NIP

NIY / NIGK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

NIGB *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

NUPTK *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

Jenis PTK 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

Status Aktif 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat

SK Pengangkatan

TMT Pengangkatan//(tanggal/bulan/tahun)

Lembaga Pengangkatan )Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

SK CPNS

TMT CPNS//(tanggal/bulan/tahun)

TMT PNS//(tanggal/bulan/tahun)

Pangkat / Golongan 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e

Sumber Gaji 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) LainnyaKOMPETENSI KHUSUSJika Jabatan Anda Kepala SekolahLisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) SudahJika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlianKode program keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditanganiABCC1DD1EFGH

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus Braile Bahasa IsyaratKONTAK

No Telpon-No Fax-

Email

F-PTK (2)ANAK

NoStatusJenjangNISNNama AnakJenis KelaminTempat LahirTanggal LahirTahun Masuk

BEASISWA

NoJenisPenyelenggaraDari TahunSampai TahunMasih Menerima

BEASISWA

NoJudul BukuTahunPenerbit

DIKLAT

NoJenis DiklatNamaPenyelenggaraTahunPeran

KARYA TULIS

NoJudulTahunPublikasiKeterangan

KESEJAHTERAAN

NoJenis KesejahteraanNamaPenyelenggaraDari TahunSampai TahunStatus

TUNJANGAN

NoJenis TunjanganNamaInstansiSumber DanaDari TahunSampai TahunNominalStatus

TUGAS TAMBAHAN

NoJabatan PTKJam Per MingguNo SKTMT TambahanTST Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai TugasINPASING

NoPangkat GolonganNo SK InpasingTMT InpasingAngkat KreditMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan

PENGHARGAAN

NoTingkat PenghargaanJenis PenghargaanNamaTahunInstansi

F-PTK (3)NILAI TEST

NoJenis TestNamaPenyelenggaraTahunSkor

RIWAYAT GAJI BERKALA

NoPangkat GolonganNo SKTanggal SKTMT KGBMasa Kerja TahunMasa Kerja BulanGaji Pokok

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

NoJabatan PTKSK StrukturalTMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN

NoPangkat GolonganNo SKTanggal SKTMT PangkatMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NoBidang StudyJenjang PendidikanGelar AkademikSatuan Pend.FakultasKependidikanTh MasukTh LulusNIMMasih KuliahSemesterIPK

RIWAYAT SERTIFIKASI

NoJenis SertifikasiNo SertifikatTahun SertifikasiBidang StudiNRGNo Sertifikat

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

NoJabatan FungsionalSK Jabatan FungsionalTMT Jabatan

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Mengetahui:Kepala Sekolah / Instansi atau atas namaPendidik / Tenaga KependidikanKab/Kota.,..2014()())* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi