Evidence Based Medicine (EBM)Gusbakti

Evidence Based Medicine

Latar belakang• Pada masa lampau pengobatan yg dilakukan seorang

dokter, umumnya menggunakan pendekatan abdikasi (didasarkan pd rekomendasi yg diberikan oleh klinisi senior, supervisor, konsulen maupun dokter ahli) atau induksi (didasarkan pd pengalaman sendiri).

• Pendekatan diatas pendekatan EBM (didasarkan pd bukti-bukti ilmiah)

• Mengapa EBM diperlukan?– Informasi up-date mengenai diagnosis, prognosis,

terapi dan pencegahan sangat dibutuhkan dlm praktek sehari-hari.

– Informasi-informasi tradisional (mis. dari text book) mungkin sudah tidak adekuat lagi pada saat ini. Bbrp informasi justru menyesatkan, membingungkan krn byknya journal-journal kedokteran (>25.000 journal)

– Dgn bertambahnya pengalaman klinik seseorang maka kemampuan Clinical Judgement juga meningkat. Namun pada saat bersamaan, kemampuan ilmiah serta kinerja klinik menurun scr signifikan.

– Dgn meningkatnya jlh pasien, waktu yg dimanfaatkan utk meng-update ilmu mjd berkurang.

EBM

• EBM = suatu pendekatan medik yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini utk kepentingan pelayanan kesehatan penderita (Seckett et al, 1996)

• EBM = proses yang digunakan scr sistematik utk menemukan, menelaah/mereview, dan memanfaatkan hasil-hasil studi sbg dasar dari pengambilan keputusan klinik

• Tujuan EBM– Membantu proses pengambilan keputusan klinik,

baik utk kepentingan pencegahan, diagnosis, terapetik, maupun rehabilitasi yg didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yg terpercaya dan dapat dipertanggungjawabkan.

EBM merupakan suatu pendekatan ilmiah yg digunakan utk pengambilan keputusan klinik.

Best research evidence (bukti-bukti

ilmiah yg berasal dr studi yg terpercaya)

EBM Clinical expertise (keahlian klinis)

Patients values

• Best research evidence:

– Bukti-bukti ilmiah berasal dr studi-studi yg dilakukan dgn metodologi yg terpercaya randomized controlled trial

– Variabel-variabel penelitian yg diukur dan dinilai scr objektif

– Metode pengukuran harus terhindar dari resiko bias.

• Clinical expertise (keahlian klinis)

– Kemampuan klinik (clinical skills) utk scr cepat mengidentifikasi kondisi pasien dan memperkirakan diagnosis scr cepat dan tepat

– Mampu mengidentifikasi faktor-faktor resiko yg menyertainya

– Memperkirakan kemungkinan risk and benefit dari bentuk intervensi yg diberikan

• Patients values

– Setiap pasien mempunyai nilai-nilai yg unik ttg status kesehatan dan penyakitnya.

– Setiap upaya pelayanan kesehatan yang dilakukan hrs dapat diterima pasien dan berdasarkan nilai-nilai subjektif yang dimiliki pasien.

– Memahami harapan-harapan atas upaya penanganan dan pengobatan yg diterima pasien

Langkah-langkah EBM

1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah yg berkaitan dgn masalah penyakit yg diderita oleh pasien

2. Penelusuran informasi ilmiah (evidence) yg berkaitan dgn masalah yg dihadapi

3. Penelaahan thd bukti-bukti ilmiah yg ada4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti

ilmiah ke dalam praktek pengambilan keputusan

Langkah-langkah EBM

1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah

– Dalam interaksi dokter-pasien, akan muncul pertanyaan-pertanyaan ilmiah berkaitan dgn diagnosis, prognosis, terapi, faktor resiko, dsb serta upaya apa yg dpt dilakukan utk mengatasi masalah yg dijumpai pd pasien tsb.

– Contoh……………….

Contoh:– Seorang wanita umur 56 thn datang dgn fibrilasi atrial

non rheumatic disertai dgn kegagalan ventrikel kiri derajat sedang. Pemberian digoksin dan diuretic memberikan hasil yg cukup baik. Penderita mempunyai riwayat hipertensi yg terkendali. Ekhocardiogram menunjukkan deteriorisasi fungsi ventrikuler kiri derajat sedang. Penderita termasuk wanita aktif dan hidup sendiri sejak suaminya meninggal 4 thn yll. Pada saat masalah ini dibicarakan di bangsal rumah sakit, muncul usulan utk memberikan antikoagulan warfarin jangka panjang disertai bbrp pertanyaan berikut:1. Bagaimana resiko tjdnya stroke embolik pd

penderita tsb jika tidak diberikan obat antikoagulan?2. Jika diberikan antikoagulan, brp besar resiko

penderita mengalami stroke dan perdarahan serius?3. Brp besar “annual risk” bagi penderita jika tidak

diberi antikoagulan?

Jenis-jenis pertanyaan klinik• Background question– Pertanyaan-pertanyaan umum yg berkaitan dgn

penyakit.

• Foreground question– Pertanyaan-pertanyaan spesifik yg berkaitan dgn

upaya penatalaksanaan.

Langkah-langkah EBM2. Penelusuran informasi ilmiah utk mencari

“evidence”– kemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching

skill) dan kemudahan akses ke sumber-sumber informasi.

– Journal-journal biomedik dr perpustakaan– Journal-journal biomedik dr electronik

searching/internet Medline: CD Rom, JAMA, BMJ, Annals of Internal Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on CD Rom dan ACP Journal Club dll.

– Key word internet searching utk contoh 1:–Atrial fibrillation–Cerebrovascular disorders–Randomized controlled trial–Prognosis–Therapy

Langkah-langkah EBM

3. Penelaahan thd bukti ilmiah (evidence).– Utk melihat apakah bukti-bukti yg disajikan dlm

artikel/journal valid dan bermanfaat scr klinik utk membantu proses pengambilan keputusan.

– Klinisi hrs memahami metode “Critical appraisal” = penilaian kritis

– Penelaahan artikel berdasarkan kekuatan metodologi penelitian (design) yg digunakan dlm artikel tsb.

LEVEL OF EVIDENCE• Level type of investigation

IaIa Evidence obtained from meta analysis of Evidence obtained from meta analysis of randomized controlled trialsrandomized controlled trials

IbIb Evidence obtained from at least one Evidence obtained from at least one randomized controlled trialrandomized controlled trial

IIIIaa

Evidence obtained from at least one well Evidence obtained from at least one well designed controlled study without designed controlled study without randomizationrandomization

IIIIbb

Evidence obtained from at least one other Evidence obtained from at least one other type of well designed quasi experimental type of well designed quasi experimental studystudy

IIIIII Evidence obtained from well designed non Evidence obtained from well designed non experimental studies, such as comparative experimental studies, such as comparative studies, correlational studies, and case studies, correlational studies, and case studies studies

IVIV Evidence obtained from expert committee Evidence obtained from expert committee reports or opinionsreports or opinions

• Berdasarkan contoh 1, hsl penelaahan: 2 artikel ttg prognosis memenuhi kriteria validity dan applicability. Terbukti dlm artikel bhw jika tdk dilakukan terapi maka pasien tsb memiliki resiko tahunan stroke (annual risk) sebesar 18%.

• Berdasarkan data artikel, RRR (relative risk reduction) dgn terapi warfarin: 70%. ARR (absolute risk reduction): 0.13

• Number needed to treat (NNT) = 1/ARR = 1/0.13 artinya jika terapi warfarin dilakukan selama satu tahun thd 8 orang dgn diagnosis tsb, maka paling tidak ada 1 orang yg terhindar dari stroke.

• Annual rate utk tjdnya perdarahan pd pasien yg mendapat warfarin: 1% artinya 1 diantara 100 orang yg diterapi dg warfarin selama satu tahun akan mengalami perdarahan.

Langkah-langkah EBM

4. Penerapan hasil penelaahan ke dlm praktek– Berdasarkan informasi yg ada maka dpt

diputuskan utk segera memulai terapi dgn warfarin. Ini juga berdasarkan perimbangan risk-benefit assessment yg diperoleh melalui penelusuran bukti-bukti ilmiah yg ada.