MEDIS BERDASARKAN BUKTI

PendahuluanDokter dan pekerja kesehatan lain tidak hanya mencari bolak-balik perobahan cepat banyak pengetahuan medis, tetapi mereka harus mengerti penelitian baru yang bersangkutpaut dan berlaku dalam keahlian klinik, dan merobah organisasi dan praktek mereka dengan sewajarnya. Praktek medis berdasarkan bukti adalah suatu proses abadi, belajar mandiri, dalam penatalaksanaan pasien, meningkatkan jawaban terhadap pertanyaan penting secara klinik dan keterangan mengenai diagnosis, terapi, prognosis dan aspek lain dari penataan kesehatan. Metode medis berdasarkan bukti bertujuan menolong dokter melakukan ketrampilan, mengasimilasikan dengan cepat bukti dan ide baru dan menerapkannya dalam praktek. Definisi medis berdasarkan bukti (Evidence-based medicine = EBM) adalah untuk membuat keputusan mengenai penatalaksanaan kesehatan seseorang pasien; berhati-hati, tegas dan bijaksana menggunakan bukti baru yang terbaik. Dapat disimpulkan pendekatan EBM sebagai satu proses lima langkah (Sackett et al 2000)

Minta pertanyaan klinik yang dapat dijawab Mencari bukti penelitian terbaik Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan perlunya. Menerapkan bukti kegrup atau perorangan Menilai perlakuan pendidikan kita sendiri.

Agar dapat mempelajari ini dengan baik pertama kali kita harus praktekkan sendiri. Bagaimana kita mempertahankan peningkatan? Seberapa sering kita menemukan jawaban terhadap pertanyaan yang timbul dalam praktek? Apabila kita merasa tidak cakap sekarang ini, kita dapat mempertimbangkan satu dari banyak kursus yang dapat diperoleh dalam praktek dan/ atau pelajaran EBM( contoh lihat website Oxford Centre for Evidence-Baseed Medicine). Robahlah pikiran dan merobah duniamu. (Norman Vincent Peale)

Kata pendahuluan - Meningkatkan kesadaran

Satu pelajaran akan mengajar mengenali kebutuhan, tema dan konsep, memberi peta jalan kemana kita pergi dan kenapa demikian. Konsep mula-mula termasuk sifat EBM (kadang disebut, “evidence-based practic”), problem informasi yang menumpuk, membutuhkan membedakan diantara bukti kualitas yang baik dan yang buruk, dan bagaimana EBM dapat menolong.TemaTema penting termasuk usaha membuat catatan terkini dan problem bagaimana menseleksi dari literature dunia yang semakin bertambah. Lebih dari 20 000 randomized controlled trials (RCT) dipublikasikan setiap tahun ( dengan jumlah kumulatif total lebih dari 350 000) dan rata-rata 50 trial baru diterbitkan setiap hari. Seorang dokter berpraktek umum akan harus membaca satu RCT setiap setengah jam, malam dan siang, untuk mempertahankan peningkatan hanya berdasarkan hasil trial. Bagaimana belajar untuk meningkatkan pengetahuan terbaru dan berapa lama waktu yang diperlukan setiap proses. Biasanya aktivitas yang dikenal, mengikuti kuliah dan konferensi, membaca artikel dari majalah, tutorial mengunakan textbook dan catatan, praktek klinik, belajar grup kecil dan

belajar bergrup, menggunakan sumber elektronik dan berbicara dengan teman sejawat dan spesialis.Tidak ada jalan yang benar atau salah mempelajari gabungan dari semua metode ini, semua proses akan menguntungkan dalam mengumpulkan informasi. Keperluan belajar, akan menolong memikirkan satu proses menggabungkan informasi dalam dua jalan berbeda: “menolak” dan “menerima”. Menolak adalah sewaktu kita menyaring informasi dari sumber yang tiba kedalam pos atau email kita pada berbagai topik. Tipe belajar ini dapat dipikirkan sebagai hanya sekadar dalam pelajaran kasus. Sewaktu informasi dilakukan, bahwa itu penting ke praktek klinik dan telah siap dinilai kriteria kebenaran, tentu dapat dibutuhkan sekali.Evidence Based Medicine and Clinical Evidence, diperoleh dalam versi print online.Kita butuh memusatkan srategi penerimaan informasi untuk melayani problema klinik kita yang mutahir. Proses penerimaan yang dapat dipikirkan bagaimana memformulasi pertanyaan dan mengambil jawaban dari literatur yang kita butuhkan. Strategi efektif dapat mengarahkan kejawaban dalam waktu kurang dari dua menit. Dokter dibanjiri brosur baru, sering berdasarkan bukti jelek dan kadang informasi klinik berlawanan. Ini dengan serius untuk praktek umum dimana lebih dari 400 000 artikel bertambah keliteratur biomedis setiap tahun.

The amount of medical research

Evaluasi strategi belajar sendiri dan pelajaran Tuliskan satu problem pasien barusan Apakah ada pertanyaan kritis? Kamu jawab itu?.Bila demikiam bagaimana?

EBM adalah satu-satunya komponen dari banyak elemen yang mengajarkan praktek klinik. Ini menambah, bukan mengganti keahlihan klinik. Ini adalah satu proses kekal, belajar mandiri dalam penataan pasien, menciptakan kebutuhan informasi penting secara klinik.Contoh pendahuluan presentase diperoleh dengan bebas dari Oxford Centre for Evidence-Based Medicine website.

5000 ?per day

1400per day

55per day

Minta pertanyaan yang dapat dijawab Membuat formulasi pertanyaan terbaik, dilakukan dalam grup kecil rata-rata 7-8 mahasiswa per tutor. Belajar topik ini untuk merekrut beberapa pikiran , memandu grup memformulasi pertanyaan klinik. Mempertimbangkan mengikuti atau menggabung sessi ini dengan ketrampilan pencarian.Tenaga perpustakaan dapat mempunyai ketrampilan yang dapat menolong dalam bidang ini. Memformulasi pertanyaan, gunakan prinsip PICO.

Populasi/pasien – apa ada problem penyakit? Intervensi/indikasi – pengobatan utama mana sedang dipertimbangkan? Comparator/control – adakah ini berhubungan ke satu pilihan lain? Outcome – Apa keinginan utama terhadap pasien?

Bagilah pertanyaan kedalam bagian komponennya dan selanjutnya susun kembali sehingga komponen-komponen dapat digunakan ke pencarian langsung.

Scenario sangat berguna membangun pertanyaan

Untuk mahasiswa kurang pengalaman, dapat dimulai dengan scenario pendek dan mengarahkan mereka memecahkan pertanyaan dengan mudah. Untuk mahasiswa yang lebih berpengalaman, bebaskan mereka pada satu scenario yang memasukkan semua tipe pertanyaan yang mungkin. Relevan memikirkan tipe pertanyaan yang ingin ditanyakan, akan mempengaruhi dimana kita mencari jawaban dan tipe pencarian mana yang dapat diharapkan untuk dilakukannya. Sangat mudah memformulasi pertanyaan, lebih sulit bagi mahasiswa melaksanakan kewajiban klinik sehari-harinya.

Bagaimana mengintegrasikan pertanyaan-pertanyaan yang diminta kedalam praktek kita sendiri?

Kesukaran adalah mengenali pertanyaan yang keduanya berdasarkan problem dan orientasi terhadap kebutuhan ; pada waktu yang sama juga mengenali kesenjangan dalam pengetahuan yang dapat dialamatkan kekebutuhkan sendiri. Bagaimana melaksanakan jalur pertanyaan dan sampai ke jawaban yang sangat berguna secara klinik. Satu jalan ialah menggunakan peresepan pendidikan, diperoleh untuk menguduh (download) dari Oxford Centre for Evidence-Based Medicine website. Jalan lain adalah melaksanakan pertanyaan klinik “logbooks”, buku kecil catatan pertanyaan. Bila kita mencoba dua pertanyaan seminggu dan minta grup mengerjakan yang sama, waktu yang digunakan menjawab, menjadi kurang dari satu jam. Ini berarti bahwa dalam grup kecil, harus menggunakan rata-rata 20 jawaban klinik setiap minggu. Ingat mengenali pertanyaan potensil yang sangat digunakan secara klinik dan memutuskan pertanyaan mana dipusatkan memandu mengembangkan pertanyaan yang sangat digunakan, dan periksa perlakuan dalam membuat pertanyaan yang sangat berguna dan meminta perlakuan membangun dan pertanyaan akan dapat dijawab. Sekali pertanyaan klinik telah diformulasikan (step1), menolong untuk melanjutkan dengan cepat pencarian untuk jawaban. Tidak ada sesuatu hal bagian dari kerja yang tidak dipahami, kecuali tantangan itu tidak dimulai.

Tipologi untuk membangun pertanyaan

Clinical findings: bagaimana menginterpretasi penemuan dari anamnese dan pemeriksaanEtiology: penyebab penyakit.Diagnosis: uji apa sedang dilakukan menolong kita dalam diagnosis?.Therapy: pengobatan mana kita pilih, berdasarkan keberhasilan mendatang, bahaya, biaya dan nilai pasien kita?Prevention: faktor-faktor risiko primer dan sekunder yang dapat atau tidak dapat merujuk satu intervensiCost-effectiveness: adakah satu intervensi lebih murah dari pada yang lain? Quality of life: pengaruh apa akibat intervensi pada kualitas kehidupan pasien?.Phenomena: Kualitas atau aspek cerita dari problem.

R / EDUCATIONAL PRESCRIPTIONDate and Place to be presented

THE PATIENT PROBLEM

The intervention:(therapeutic, diagnostic, prognostic, causal)

Vs alternatives

The Target Outcome/s(a change in the risk of likelihood of)

The Learner:

Mencari bukti Sumber yang akan diperlukan termasuk:

Bila tersedia, satu laboratorim computer dengan hubungan internet Satu sambungan untuk setiap dua orang mahasiswa Bila tersedia, projeksi data dihubungkan kecomputer dengan pencarian database

untuk melihat pencarian beroperasi. Hubungan internet atau hubungan ke penelitian database medis

Dianjurkan dua database berikut dalam pencarian bukti. PubMed, dan The Cochrane Library

Gunakan kedua database ini sebagai permulaan sebab keduanya bebas menghubungkan bagi pengguna dibanyak negeri. Menggunakan PubMed membiarkan semua konsep pencarian pandai menjadi mengajar. Juga sangat berguna sekali seksi“Clinic Queries”: suatu pertanyaan terfokus menghubungkan dengan menyaring untuk pengenalan

penelitan lebih sesuai untuk pertanyaan: terapi, prognosis, diagnosis dan etiologi. Cochrane Library berisi sejumlah database, the Cochrane Database of Systemic Revews, the Controlled Trials Register (CENTRAL) dan the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)

Keberhasilan problem-base learning bergantung pada kesanggupan menemukan bukti mutahir terbaik dengan efektif.

Menemukan jawaban pertanyaan bernilai tinggi bila dilakukan dengan baik dan cepat tetapi dapat frustrasi dan menghabiskan waktu bila dilakukan dengan buruk. Satu penelitian dari 103 GPs menunjukkan bahwa mereka melakukan sepuluh pertanyaan selama waktu 2 1/2 hari. Dicoba menemukan jawaban untuk separohnya. Faktor yang paling kritis berpengaruh adalah berapa lamakah waktu yang diperlukan untuk mendapat jawaban pertanyaan yang diinginkan? Bila dipikirkan jawaban akan diperoleh kurang dari satu menit, tidak akan menyusahkan mereka. Bila mereka perkirakan makan waktu lebih lama, mereka tidak akan mencarinya. Hanya dua pertanyaan dari seluruh penelitian (0,2%) diikuti menggunakan pencarian literature elektronik yang tepat (Ely et al 1999). Satu penelitian serupa dalam 64 rumah sakit residen (Green et al 2000) memperlihatkan meminta rata-rata dua pertanyaan per tiga pasien. Mereka mengejar 80 pertanyaan (29%); alasan mereka untuk tidak mengejar jawaban, kurang waktu dan sebab mereka lupa pertanyaan. Ketika mereka buat jawaban pertanyaan, menggunakan textbook 31% dari waktu, artikel 21% dan mereka tanya konsultan mereka 17% dari waktu.

Bagaimana mempertahankan ketrampila pencarian?

Ketrampilan pencarian pikirkan sumber yang tersedia. Pegawai Perpustakaan dengan perobahan cara kerja mutahir mereka yang jauh mempunyai pengetahuan lebih dari ketrampilan klinisi yang sibuk. Mereka sering kursus dan workshop; apabila tidak mengikuti maka tidak mempertimbangkan pendekatan memulai setting mutahir. Pada tingkat perorangan harus pandai dalam pencarian; sering dimintakan pertanyaan mengenai strategi pencarian: Database mana digunakan? Kenapa rupanya saya mendapat begitu banyak artikel?

Mengubah pertanyaan ke strategi pencarian

Paling baik mempunyai satu scenario yang telah dipersiapkan, menghasilkan satu pertanyaan terbagi empat dan menjurus pada beberapa komponen kunci satu strategi pencarian efektif. Sebagai contoh:Pada seorang anak berumur 5 tahun dengan panas dan gendang pendengaran menonjol harus saya beri antibiotik atau mengamati dan menunggu?(Secara klinik menggunakan jawaban dari the Cochrane Database of Systemic review in Glaszious et al 2004).Seorang perempuan umur 35 tahun datang keklinik dengan keluhan baru digigit anjing dan dia ingin tahu apakah dia harus makan obat antibiotik pencegahan? (Secara klinik untuk menggunakan jawaban dalam PubMed/Medline, in Cumming 1994) Ada dua tipe utama strategi mencari database bibliography: pencarian buku lain berisi catatan (semua artikel diindeks dibawah kepala subjek, sehingga bila dicari satu kepala khusus secara

potensial hubungan materi) dan pencarian text-word ( dimana dicari untuk kata khusus atau kalimat dalam pelajaran catatan bibliographi). Sekali pertanyaan telah dipecah kedalam komponennya, dapat digabungkan penggunaan operator Boolean “AND” dan “OR”.

Dalam menggabung istilah kedalam strategi pencarian, dapat digunakan diagram kipas.Gabunga kompleks dapat distrukturkan. Bila tingkat ketrampilan ini telah tercapai, kemudian saat mencari pertanyaan selanjutnya dilakukan.

Menilai bukti secara kritis untuk kebenaran dan keperluannya.

Langkah pertama menerapkan sekitar bukti yang beredar apa yang terlihat untuk penelitian tersendiri atau gabungan, menetapkan apakah hasilnya berlaku dan berguna secara klinik. Proses ini dikembangkan oleh ahli epidemiologi dan ahli statistik untuk menaksir penelitian, disebut “penelaian kritis”. Mulanya berarti dipresentasikan dalam format kuliah , kenapa ini penting dan berkekuatan. Flecainide menggunakan pengobatan aritmia ventrikel (Anderso et al 1981, Echt et al 1999) adalah ilustrasi dari kekuatan fitfalls.Bila menaikkan penilaian kritis, pertimbangkan berapa pandai kita menilai tipe pelajaran berikut:

Terapi Diagnosis Sistem reviews Harm/aetiology Prognosis pilihan analisis ekonomi

Bila kita tidak merasa yakin, rujuk kembalikan ke buku EBM oleh Sackett dan kolega (2000) atau pertimbangkan mengikuti workshop dan praktekkan EBM (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine).

Penilaian kritisMembicarakan dengan teliti penilaian kritis meminjamkan sendiri ke grup kerja kecil. Grup kerja kecil, mengizinkan diskusi bebas membuat konsep baru diantara tutord dan partisipan, memungkinkan mereka memperoleh pengetahuan dari temannya. Banyak ketrampilan intelektual, praktek, dikusi dan umpan balik membantu untuk belajar lebih cepat dan dalam.Tutor dapat berperan dengan cara berbeda-beda. Dapat mengenali kesalahan dalam konsep interpretasi grup dan juga berlakon sebagai pendengar. Peranan guru adalah menetapkan peraturan dasar untuk sesuatu sessi. Pilih pendidik dan pakai stelan tutorial dengan sesuai. ( Learning in small groups, and Elwyn et al 2001)

Bekerja melalui penilaian kritis

Untuk membantu diharapkan mempunyai beberapa lembaran kerja penilaian kritis yang disediakan menuntun proses. Dapat diatur sendiri, tetapi banyak yang dapat diperoleh menolong kita. Sebagai contoh:

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (free downloads of critical appraisal worksheets)

Centre for Health Evidence, University of Alberta Public Health Resource Unit Centre for Evidence-Based Medicine, Mount Sinai, Toronto Glasziou et al 2003 Badenoch et al 1999

Kesempatan dihilangkan kebanyakan orang sebab dipakai dalam keseluruhan dan kelihatannya seperti pekerjaan.

Pitfall dan PemecahanGrup kerja kecil kadang relatif tidak menguntungkan sewaktu seseorang tidak dimotifasi khusus. Satu cara yang berguna disini adalah memberikan kepada group satu pilihan dari isi topik, contoh dengan memilih yang mana dari beberapa pertanyaan yang mereka inginkan untuk di teliti. Sejak proses penilaian sama fleksibilitas ini dan pilihan memperbaiki pertemuam. Anggota grup dapat mempunyai tingkat pengetahuan yang berbeda-beda menghasilkan diskusi yang menghabiskan dan membosankan. Suatu jalan untuk menuju ini adalah memecahkan grup kedalam pasangan-pasangan untuk beberapa saat dan membiarkan mahasiswa yang lebih berpengalaman membantu seseroang yang kurang pengalaman. Ini penting menyusun tujuan yang jelas setelah diskusi. Ini menolong mecegah heading off at tangents, dengan mahasiswa sedang tinggal bingung mengenai apa sebenarnya yang sedang mereka pelajari. Berguna sekali menilai perlakuan beberapa menit diakhir sessi mendiskusikan apakah anggota grup merasa kebutuhan mereka ketemu dengan stelan istimewa belajar ini.Ini tidak akan selamanya ada pada kasus dan kadang akan dilihat bahwa suatu pendekatan didatik lebih dibutuhkan.

Kegentingan angka-angka

Harus menjadi pandai dengan banyaknya variasi yang mungkin dalam penelitian. Hasil dapat diterangkan dalam banyak cara dan harus merasa menyenangkan dalam menunjukkan penghitungan, seperti untuk : Resiko relative Pengurangan resiko absolute Pengurangan resiko relatif Jumlah yang dibutuhkan dilaksanakan/Number Needed to Treat (NNT) Ods ratios Sensitivity and specificity Perbandingan kemungkinan pre-test dan kemungkinan post-test.

Jangan diharapkan menghitung semua variable-variable ini, semua waktu, tetapi harus dapat menghitung NNTs dan resiko relatif; tetapi kalkulasi yang lebih kompleks dapat membuat mereka stop. Gunakanlah nomogram membantu membuat keputusan diagnosa.

Tips and tactics for searching

Nomogram untuk converting pre-test probabilties into post-test probabilities for a diagnostic test result with a given likelihood ratio.

Selingan kepercayaan dan nilai P (Confidence intervals and P Values).

Ini adalah cabang analisa statistik yang akan membawa ketakutan kepada beberapa mahasiswa. Ingat bahwa kebanyakan penduduk akan hanya dibutuhkan pengguna statistic bukan ‘doers’; interpretasi adalah berguna tetapi perhitungan tidak diperlukan. Jadi kita dapat menerangkan bahwa semua penelitian adalah pokok terhadap beberapa kesalahan random dan yang paling banyak kita lakukan adalah perkiraan resiko benar didasarkan pada sample penelitian (point the estmate). Statistik melaksanakan dua kemungkinan bahwa satu hasil tidaklah disebabkan kesalahan random : nilai P (hypotesis testing) confidence intervals (estimation)Jangan pergi ke metode statistik dari kalkulasi jawaban. Lakukanlah diskusi mengenai metode relevan dan kenapa satu intervensi hanya dapat dipertimbangkan penggunaannya apabila confidence intervalnya 95% termasuk pengaruh pengobatan penting secara klinik. Buat perbedaan diantara statistk bermakna dan kepentingan klinik.: Kemaknaan statistik dihubungkan ke besar pengaruh dan hubungan confidence

intervalnya 95% ke hipotesis 0. Kepentingan klinik dihubungkan ke besar pengaruh dan pengaruh minim yang akan

dipertimbangkan menjadi cukup penting merobah praktek.Statistik adalah suatu keadaan dari perasaan biasa tetapi ini adalah suatu keadaan dari advanced perasaan biasa

Pemakaian bukti.

Pertanyaan yang harus dipertimbangkan sebelum memutuskan memakai hasil penelitian terhadap pasien adalah : Apakah pengobatan mungkin dalam tatacara saya? Apakah pasien saya sesuai dengan penelitian? Pilihan manakah yang dapat digunakan? Akankah dipertimbangkan potensi keuntungan dan kerugiannya? Apakah nilainya terhadap pasien?

Keterampilan komunikasi dan resiko.

Langkah terakhir dari membaca satu tulisan, kesempatan mempraktekkan kecakapan komunikasi. Bila kita berikan satu scenario kepada mahasiswa sebelum mengatur penilaian kritik dan meminta opini mereka berdasarkan pengetahuan terbaru, dapat menerangi bagaimana bukti dapat merobah pengelolaan informasi baru. Bagaimana pikirkanmu merobah risiko komunikasi itu tidaklah mudah. Dua penelitian menggambarkan hal keadaan itu. (Gigerenzer & Edwards 2003, Hoffrage & Gigerenzer 1998).Dokter dengan rata-rata 14 tahun berpengalaman profesi ditanyakan membayangkan penggunaan uji Haemoccult menyaring kanker kolorektal.

Prevalence kanker adalah 0,3%, sensitivitas uji adalah 50%, dan rata-rata positif palsu adalah 3%.Dokter menanyakan “apakah kemungkinan bahwa seseorang yang uji positif dengan benar menderita kanker kolorectal ?.Jawaban yang benar adalah 5%. Tetapi jawaban dokter bervariasi dari 1% ke 99%, dengan kira-kira separoh dari mereka diperkirakan kemungkinan sebanyak 50% (sensitivitas) atau 47% (sensitivitas dikurangi angka positif palsu). Apabila pasien mengetahui mengenai tingkatan variabilitas ini dan ketidak mampuan statistik mereka akan ditinggakan saja. Pertimbangkan menemukan pegangan dengan informasi yang ada di dalam istilah-istilah frekuensi alam; informasi sering diberikan kepada kita dalam bahasa membingungkan, sehingga tidak heran bahwa pasien kita akan bingung.Dengan peningkatan ini tidak cukup baik. Ada kebutuhan untuk jumlah dan banyak dokter tidak merasa mudah dengan jumlah. Komunikasi adalah sedikit lebih sulit.

Evaluasi perlakuanEvaluasi paling penting adalah merencanakan dan membawakan. Pertanyaan yang di inginkan menyanyakin termasuk:

Berapa pertanyaan saya catat? Adakah saya menggunakan data base dalam strategi pencarian? Adakah saya lagakan (Challenge) mahasiswa mengenai keputusan tiap hari? Adakah saya jawab pertanyaan saya? Dirobahkah praktek saya?

Pikirkan bagaimana mengevaluasi. Presentase kecil seperti klub journal boleh satu jalan bernilai, penilaian mahasiswa sewaktu mengetahui peningkatan pengetahuan setiap orang. Adakah melakukan penilaian topik secara ktitis (CATs)? Ada penilaian terstruktur menemani semua titik relevan yang akan ingin diketahui dari satu penelitian; satu versi mengudu (downloadable) dari satu CAT-maker tersedia pada Oxford centre for Evidence-Based Medicine website. Adakah anda susun dengan jelas tujuan pasti dalam grup kecilmu, dan dalam pertemuan ini diperlukan mahasiswa? Bila melaksanakan informasi, penting pikirkan bagaimana bisa dapat mengumpulkan sumber ini. Dapat dilaksanakan satu data base yang dapat diakses oleh orang lain dalam bidang sehubungan kepunyaan kita.Saya mempunyai keraguan dan tidak menentu dan tidak mengetahui. Saya kira ini jauh lebih tertarik tidak mengetahui dari pada mempunyai jawaban yang mungkin salah.

Skema tingkat kategori bukti

Kategori bukti SumberI Bukti dari:

meta-analysis dari randomized controlled trials atau paling sedikit satu randomized controlled trial

II Bukti dari: paling sedikit satu controlled study tanpa randomized atau paling sedikit satu tipe lain dari quasi-experimental study

III Bukti dari: non-experimental descriptive studies seperti

Comperative studies, correlation studies dan case- controlled studies.

IV Bukti dari : expert committee reports atau opinions and/or

Clinical experience of repeated authorities.

Skema gradasi dan urutan pengunaan bukti medis.(diadopsi dariEccles,M dan Mason,J 2001)

Gradasi yang dianjurkan Bukti

A Langsung berdasarkan kategori bukti IB Langsung berdasarkan :

Kategori bukti II, atau Memperhitungkan anjuran Kategori Bukti I

C Langsung berdasarkan : Kategori bukti III, atau Memperhitungkan anjuran Kategori Bukti I atau II.

D Langsung berdasarkan: Kategori IV atau Memperhitungkan Kategori bukti I, II atau III

Mengintegrasikan EBM kedalam kurikulum

Pertimbangkan siapa akan menolong mendisign dan melaksanakan pengenalan dan mempertahankan kursus EBM. Harus mempunyai pengenalan cepat ke EBM dalam satu hari pelajaran, dan ada beberapa buku kerja yang baik dapat diperoleh membantu anda dalam proses ini (Glasziou at all 2003). Kursus satu hari akan melaksanakan kuliah pengenalan dan mencapai keterampilan pencarian dan penilaian dalam group kecil. Mungkin mengintegrasikan EBM melalui kursus satu tahun membuat scenario relevan ke berbagai disiplin yang akan di laksanakan mahasiswa. Penting mendemonstrasikan bahwa praktek EBM diwajibkan dalam klinik sendiri ; suatu jalan yang sangat baik menggambarkan bagaimana bukti dapat dimasukkan kedalam penatalaksanaan pasien. Agar berhasil mencoba strategi yang berbeda dan sesuaikan dengan kuliah dan pekerjaan grup kecil. Pertimbangkan memberikan jurnal ke satu klub untuk membuat pertanyaan-pertanyaan yang masih memerlukan jawaban. Beberapa kursus ketrampilan untuk mendapat berbagai bidang memperbaharui praktek dapat diperoleh.(contoh the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)Tidak lebih sulit merencanakan, mendapat hasil, atau bahaya mengatur dari pelaksanaan suatu perintah baru.

Ringkasan.Kebiasaan melanjutkan pendidikan medis (Continuing Medical Education =CME) adalah mencari formula untuk penuntun atau meninjau kembali (evidence based hope), yang terhimpun kedalam CME dan presentasi dalam jurnal atau pada sesi pelajaran, dan dilakukan pada momen klinik yang sesuai. Kita harus menggantikan aliran tradisional dengan topik pilihan informasi terbaru secara langsung pada penatalaksanaan pasien kita.Gunakan bermacam-macam strategi menggabungkan lima langkah dari EBM. Proses penting disini adalah peranan guru sebagai pengajar efektif dari EBM. Seseorang harus belajar melakukannya, untuk mengetahui apakah dianya sudah dapat mempraktekanya.

EVIDENCE-BASED MEDICINE Definisi:Evidence-based medicine adalah satu cara menganalisa dengan hati-hati atau memandang dengan tajam keterangan atau informasi untuk membantu membuat keputusan klinik.

Contoh:Likelihood Ratio(RT)Contoh Likelihood Ratio ini diambil dari berbagai penelitian. Ini bukan berarti lengkap, maupun mencerminkan semua bilangan yang diperoleh akan tertolong. Ini digunakan sebagai contoh, bagaimana kita dapat menggunakan uji klinik membuat keputusan ilmu berkenaan terhadap penanganan pasien.Tabel 25-4 sebai contoh, bagaimana mengunakan LR.Nitrit positif pada pemeriksaan urine adalah 26,5 kali lebih pada pasien dengan infeksi saluran kencing dibandingkan dengan pasien yang tidak menderita infeksi saluran kencing. Sebaliknya pasien dengan salah satu positif esterase leukosit, nitirit, maupun pemeriksaan mikroskop urine, sangat tidak sesuai menderita infeksi saluran kencing.Pada perhitungan LRs, bila spesfisitas atau sensifisitas adalah 100%. LR+ atau LR- adalah tidak terhingga.Ini digunakan sebagai petunjuk kuat menginterpretase:

1. Componen urinalisis2. Denver Developmental Screening Test sebagai peramal hasil3. Mengunakan Ligase Chair Reaction(LRC) untuknmenemukan Chlamidia dan

Gonorrhea dalam urine4. Tingkat pembuluh darah kapiler sebagai alat penyaringan plumbism

Tabel 1Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk komponen pemeriksaan urine

Uji Sensitifitas (%) Spesifisitas (%) LR+ LR-

Esterase leukosit 83 78 3,8 4,6Nitrite 53 98 26,5 2,1Esterase Leukosit atau positif nitrat

93 72 3,3 10,3

Mikroskopis leukosit 73 81 3,8 3,0Mikroskopis bakteri 81 83 4,8 4,4Esterase leukosit atau nitrit atau mikroskopis positif

99,8 70 3,3 350

Tabel 2Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk aspek Denver Developmental Screnning Test (DDST)a

Penelitian Pemeriksaan Sensitifitas (%)

Spesifisitas (%)

LR+ LR-

Data DDST terkumpul dari 5 penelitian b.c

Performance sekolah

20 94 3,3 1,2

Perbandingan DDST dan penyaringan bicara-bahasad

Keterampilan bicara- bahasa

46,2 100 ∞e 1,8

aSeseorang harus memperhatikan bahwa DDST tidak direncanakan meramalkan perkembangan yang akan datang tetapi ini sering digunakan sebagai alat oleh pelaksana.bData dari Greer S, Bauchner H, Zuckerman B. Dev,Med Child Neurol 1989;31:774-781cData dari Meisels SJ. Pediatrics 1989;83:578-585dData dari Browitz KC. Glacoe FP. Pediatrics 1986;78: 1075-1078eN= 71 pasien

Tabel 3Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk menemukan CHLAMYDIA TRACHOMATIS dan NEISSERIA GONORRHEA dalam urine menggunakan LIGASE CHAIN REACTION melawan kultur serviks

Infeksi Uji Sensitifitas (%)

Spesifisitas (%)

LR+ LR-

Chlamydiaa

HIV positif HIV negatif

LRCLRC

86,2100

95,6100

19,6∞b

6,9∞b

N. gonorrheaa

HIV positif HIV negatif

LRCLRC

91,6100

99,4100

1527∞b

11,8∞b

N.gonorrhead LRCCulture

88,282,3

10098,9

∞e

74,88,55,6

Untuk kedua CHLAMYDIA TRACHOMATIS dan NEISSERIA GONORRHEA, a urine positif uji LRC adalah petunjuk kuat untuk infeksi.aData dari Perlalta L et al. J Adol Health 2001; 29S: 87-92bPerhatikan bahwa N=82 untuk sub bagian populasi penelitian, dengan hanya10 uji positive untuk CHLAMYDIA TRACHOMATIS.cPerhatikan bahwa N=82 untuk sub group populasi penelitian dengan hanya 2 uji positif untuk N.gonorrhead Data dari Xu K et al. Sex Trans Dis 1998;25:533-538eN=330 pasien

Tabel 4Sensitifitas Spesifiksitas dan Likeli Ratio untuk penyaringan darah Pb darah kapiler anak

Sample Cutoff (mcg/dL)

Sensitifitas (%)

Spesifisitas (%)

LR+ LR-

Kapilera ≥20 88 100 ∞b 8,3

Kapilerc ≥10≥20

9478

99100

94∞d

16,54,5

Nilai ini diperoleh menggunakan perbandingan cara sampling dan hubungan koefisien sampel kapiler dengan sampel vena adalah 0,96 pada kedua penelitian. Pasien dengan tingkat Pb kapiler ≥10 mcg/dL adalah lebih sesuai ke Pb yang benar dari pasien tanpa Pb kapiler.aData dari Schlenker TL et al.JAMA 1994;271:1346-1348bN=39 pasiencData dari Haltrop TG et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:455-458dN=120 pasien

Websites1. www.welch.jhu.edu/internet/ebr.html 2. www.pedsccm.wustl.edu/EBJ/EB_Resources.html 3. www.tripdatabase.com 4. www.cochranelibrary.com 5. www.guideline.gov/body_home_nf.asp?view=home 6. www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/stastic/clinical.html

BIOSTATISTIK UNTUK LITERATUR MEDIS

A. Perbandingan tipe desain penelitian1. Case Control Study (sering disebut retrospektif)

Definisi: tetapkan penyakit (subjek) dan bukan penyakit (kontrol) bandingkan bagian kasus terpapar (faktor resiko) dengan bagian kontrol terpapar(faktor resiko)

Keuntungan: baik untuk penyakit yang jarang. Besar sampel lebih sedikit lebih cepat (tidak mengikuti waktu, kurang pengalaman)

Kerugian : berpotensi tinggi untuk bias (penyimpangan) mencari kembali seleksi kasus dan lain-lain.

2. Cohort (prospektif, sekali-sekali retrospektif)Definisi: dalam penelitian populasi tetapkan grup terpapar dengan faktor resiko

dengan grup tidak terpapar (tanpa faktor resiko). Pada saat tertentu bandingkan bagian grup terpapar dengan hasilnya (penyakit) dengan bagian grup tidak terpapar dengan hasilnya

Keuntungan: memastikan kejadian bukti lebih kuat untuk penyakit. Mengurangi bias (bias dari sampel, pengukuran, pelaporan)

Kerugian : mahal, memerlukan waktu lama mungkin untuk hasil atau penyakit jarang. Faktor dihubungkan ke terpapar dan hasilnya mungkin palsu, setelah pengaruh terpapar pada hasilnya (confounding)

3. Cross-sectionalDefinisi: pada populasi penelitian kebersamaan pengukuran hasil atau penyakit dan

faktro resiko. Membandingkan bagian grup penyakit dengan faktor resiko dengan bagian grup tidak sakit dengan faktor resiko

Keuntungan: menetapkan prevalensi waktu singkat untuk komplet

Kerugian : bias seleksi, penyebab bukti lemah untuk korban kecelakaan (causalty)

4. Critical-trial (experimen)Definisi: pada populasi penelitian assign (randomly) subjek menerima pengobatan

atau tidak menerima pengobatan sesudah itu bandingkan hasil kedua perlakuan dari pada grup.

Keuntungan : penelitian tertutup secara random (Randomized blinded trial) adalah baku emas(golden standard). Perandoman mengurangi confounding. Bukti terbaik untuk penyebab gangguan (causalty)

Kerugian: mahal resiko pengobatan pada manusia. Waktu lebih lama jelek untuk penyakit-penyakit yang jarang terjadi.

B. Pengukuran dalam penelitian klinikTabel1Gradasi pengukuran pada penelitian klinik

Penyakit atau HasilTerpapar atau faktor resiko atau pengobatan

Positif NegatifPositif A BNegatif C D

1. Prevalensia. Proporsi populasi penelitian yang sakit, (pada suatu waktu)b. Jumlah kasus lama dan baru dibagi dengan jumlah populasic. Pada penelitian cross-sectional lihat tabel 1: (A+B)/(A+B+C+D)

2. Insidena. Jumlah kasus dalam populasi penelitian yang mendapat penyakit baru /semua

populasi/satu waktu yang ditentukanb. Jumlah kasus baru dibagi dengan jumlah pupulasi pada waktu tertentu yang

diberikan (Tabel 1)c. Untuk penelitian cohort dan critical-trials(A+B)/(A+B+C+D)

3. Resiko relatif (RR)a. Rasio kejadian penyakit diantara penduduk dengan faktor resiko kekejadian

penyakit diantara penduduk tanpa faktor resikob. Untuk penelitian cohort atau crlinical trial (gunakan tabel 1:

[A/(A+C)]/[B/(B+D)]c. RR=1 berarti tidak ada pengaruh terpapar (pengobatan) pada hasil. RR<1

menunjukkan masuk atau pengobatan pencegahan terhadap penyakit. RR>1 menunjukkan ekspouse pengobatan peningkatan kemungkinan dari hasil/penyakit

4. Odds ratio (OR)a. Untuk penelitian case control, ratio odds mempunyai faktor resiko pada penduduk

dengan penyakit (A/B) terhadap odds faktor resiko ke penduduk tanpa penyakit (C/D) atau (A/B/(C/D)=(AxD)/(BxC) lihat tabel 1

b. Estimasi baik dari RR apabila penyakit jarang. OR=1 berarti tidak ada hubungan faktor resiko penyakit. OR>1 anggapan fakttor resiko berhubungan dengan peningkatan penyakit, dan OR<1 tersangka faktor resiko mencegah terhadap penyakit.

5. α ( tingkat signifikan untuk uji statistik)a. Kemungkinan penemuan satu statistik secara kebetulan saja dan tidak

mempengaruhi kebenaran (tipe 1 error)b. Sering dipakai 0,05; α rendah penting sewaktu penilaian penemuan dari sesuatu

hubungan6. Power (dari uji statistik)a. β=kemungkinan penemuan tidak ada hubungan statistik sewaktu kebenaran

adalah satu (tipe 2 error)b. power = 1-β=kemungkinan penemuan hubungan statistik sewaktu kebenaran

adalah satuc. power sering ditetapkan 0,80; power tinggi terutama penting sewaktu interpretasi

penemuan tidak ada hubungan7. Besar sample (sample size)

Jumlah subjek diperlukan dalam satu penelitian klinik untuk mencapai suatu kekuatan tinggi dengan cukup dan dengan cukup α rendah untuk mendapatkan hasil relevan secara klinik

8. p valuea. kemungkinan suatu penemuan dengan kebetulan sajab. bila nilai p adalah < tingkat α yg ditetapkan (sering 0,05), kemudian penemuan

diinterpretasi tidak sesuai menjadi disebabkan kebetulan saja dari sampling.9. Confidence interval (95%)

Kemungkinan 90% interval yang dilaporkan berisi nilai benar.

C. Pengukuran evaluasi uji Klinik

Tabel 2 Gradasi untuk penilaian uji satu klinik

HasilKeadaan Penyakit

Positif NegatifPositif A (positif benar) B (positif palsu)Negatif C (positif palsu) D (negatif benar)

1. Sensitifitas (Sens)a. Proporsi semua penyakit yang uji positif (lihat tabel 2): A/(A+C)b. Gunakan uji sensitif yang dengan tinggi membantu menyingkirkan suatu penyakit

(banyaknya negatif palsu rendah. Likeli Ratio (LR) negatif tinggi. Ini adalah penyaringan yang baik)

2. Spesifisitas (Spec)a. Proporsi semua yang tidak berpenyakit yang mempunyai uji negatif (lihat tabel 2):

D/(B+D)b. Gunakan uji spesifik dengan tinggi membantu konfirmasi penyakit (banyaknya positif

palsu rendah. LR positif tinggi)3. Nilai perkiraan positif (PPV)a. Proporsi semua ini dengan uji positif dimana penyakit dengan benar (lihat tabel 2):

A/(A+B)b. Peningkatan PPV dengan prevalensi penyakit lebih tinggi dan spesifisitas lebih tinggi

(dan,ke tingkat lebih kecil, sensifitas lebih tinggi).4. Negative predictive value (NPV)a. Proporsi semua dengan uji negatif yang benar-benar tidak berpenyakit (lihat tabel 2):

D/(C+D)b. Peningkatan NPV dengan prevalensi lebih rendah (penyakit jarang) dan sensifitasnya

lebih tinggi5. Likelihood ratio (LR)a. LR positif: kemampuan hasil uji positif memastikan keadaan penyakit: LR positif =

(Sens)/(1-Spec)b. LR negatif:memastikan status penyakit tidak ada.: LR negatif = (Spec)/(1-Sens).

[Alternatif LR negatif=(1-Sens)/Spec]c. Uji yang baik mempunyai LR ≥10. (Uji yang baik ≤0,1bila menggunakan alternatif

LR formula negatif). Penemuan pemeriksaan fisik sering mempunyai LR kira-kira 2.d. LR tidak dipengaruhi prevalensi penyakit. LR dapat digunakan meningkatkan

perkiraan kemungkinan penyakit dari dasar prevalensi dengan uji positif. (LR positif) dan menurunkan kemungkinan penyakit dari prevalensi dasar dengan uji negatif( gunakan alternatif LR negatif) untuk sesuatu prevalensi tingkat prevalensi penyakit

Gambar 1.

Normogram utk perobahan kemungkinan dengan melakukan uji memakai LRs. Contoh untuk perobahan prevalensi (contoh pretest probability) dari bakteri tersembunyi dalam sumur 3-36 bulan tuanya dengan suhu ≥30o c tanpa sumber adalah 1,6%. LR positif untuk leukosit > 20x 10 9/L adalah 6,0. Untuk bayi tersebut dengan leukosit > 20x 10 9/L kita dapat menggunakan normogram menetapkan peningkatan kemungkina dari uji positif. Letakkan suatu ujung lurus pada 1,6% pada sumbu tegak uji atau petest probability dan tarik lurus ujungnya melalui sumbu tengah pada LR 06. Ujung garis kanan akan memotong sumbu kanan dengan jawabanmu memberikan postest probability sesuai dengan 9%. Bergantung pada kamu memutuskan kepentingan klinik dari probability bakteri 9%.